Tekrarlayan, Geçmeyen Vajinal Mantar Enfeksiyonu

Geçmeyen Vajinal Mantar Enfeksiyonu

Vajinal mantar enfeksiyonu, kadınlarda en sık görülen vajinal enfeksiyonlardan biridir. Genellikle vajinal kaşıntı, yanma, kızarıklık, hassasiyet, ilişki sırasında ağrı, idrar yaparken dış bölgede yanma ve beyaz – pütürlü akıntı gibi şikâyetlerle kendini gösterir. Tıbbi adı vulvovajinal kandidiyazistir.

En sık etken Candida albicans adı verilen maya türüdür ancak bazı hastalarda Candida glabrata gibi farklı Candida türleri de sorumlu olabilir. 

CDC (Centers for Disease Control and Prevention) verilerine göre kadınların yaklaşık %75’i yaşamı boyunca en az bir kez vajinal mantar enfeksiyonu geçirir. % 40 – 45’i ise iki veya daha fazla atak yaşayabilir.

Birçok kadın için vajinal mantar tek seferlik, kısa süreli ve tedaviye hızlı yanıt veren bir enfeksiyondur. Ancak bazı hastalarda tablo farklıdır. Tedavi alınır, şikâyetler azalır gibi olur, kısa süre sonra yeniden başlar.

Bazen aylar boyunca tekrarlayan kaşıntı, yanma, akıntı ve tahriş hissi olur. Hasta “mantarım hiç geçmiyor”, “ilaç kullanıyorum ama tekrar ediyor”, “her ay aynı sorunu yaşıyorum” veya “artık psikolojim bozuldu” diyerek başvurur. İşte bu durumda basit bir vajinal mantar atağından değil, tekrarlayan veya dirençli vajinal mantar enfeksiyonu olasılığından söz ederiz.

Tekrarlayan vajinal mantar tedavisi araştıran hastalar için de en önemli mesaj şudur. Geçmeyen vajinal mantarda mesele yalnızca “daha güçlü ilaç kullanmak” değildir. Önce gerçekten mantar olup olmadığı, hangi Candida türünün bulunduğu ve neden tekrar ettiği anlaşılmalıdır.

Tekrarlayan vajinal mantar enfeksiyonu nedir?

Tekrarlayan vajinal mantar enfeksiyonu için farklı kılavuzlarda küçük tanım farklılıkları vardır.

CDC, tekrarlayan vulvovajinal kandidiyazisi genellikle bir yıl içinde üç veya daha fazla semptomatik atak olarak tanımlar. Bu durum kadınların %5’inden azını etkiler ancak yaşam kalitesi, iş gücü, cinsel yaşam ve psikolojik yük açısından önemli bir sorundur.

IDSA (Infectious Diseases Society of America) (Amerikan Enfeksiyon Hastalıkları Derneği) kılavuzunda ise tekrarlayan vajinal kandidiyazis bir yıl içinde dört veya daha fazla semptomatik atak şeklinde tanımlanır.

Bu tanım farkı pratikte çok büyük bir çelişki oluşturmaz. Önemli olan, bir kadın yılda birkaç kez mantar atağı geçiriyor, tedaviye rağmen şikâyetleri kısa sürede geri dönüyor veya hiç tam düzelmiyorsa bu durum “basit mantar” gibi ele alınmamalıdır. Tekrarlayan vajinal mantarda klinik yaklaşım değişir. Daha dikkatli tanı, gerekirse kültür, tür tayini, altta yatan risk faktörlerinin araştırılması ve daha uzun süreli tedavi planı gerekir.

Burada kritik nokta, her kaşıntı ve akıntının mantar olmadığıdır. Vajinal mantar belirtileri rahatsız edici olmakla birlikte özgül değildir. CDC ve IDSA, kaşıntı, yanma, akıntı, ilişki sırasında ağrı ve idrar yaparken dış bölgede yanma gibi belirtilerin mantarda görülebileceğini fakat bu bulguların başka enfeksiyon ve vajinal hastalıklarda da ortaya çıkabileceğini vurgular. Bu nedenle “geçmeyen mantar” denilen hastaların bir kısmında aslında bakteriyel vajinozis, kontakt dermatit, vulvar egzama, liken sklerozus, vulvodini, trikomonas, servisit, hormonal kuruluk veya karışık vajinal enfeksiyonlar bulunabilir.

Vajinal Mantar Neden Tekrarlar?

Tekrarlayan vajinal mantar enfeksiyonlarının nedeni her zaman tek bir faktöre bağlı değildir. Bazı kadınlarda altta yatan belirgin bir risk faktörü bulunurken, birçok hastada enfeksiyonun neden sık tekrar ettiği net olarak ortaya konulamayabilir. Bu nedenle sürekli tekrarlayan mantar enfeksiyonlarında yalnızca belirtilerin tedavi edilmesi değil, olası nedenlerin de araştırılması önemlidir.

En sık karşılaşılan risk faktörlerinden biri antibiyotik kullanımıdır. Antibiyotikler vajinanın doğal florasını oluşturan koruyucu laktobasilleri azaltarak Candida mantarlarının çoğalmasını kolaylaştırabilir. Özellikle sık veya uzun süreli antibiyotik kullanımı sonrasında mantar enfeksiyonları daha sık görülebilir.

Diyabet hastalarında, özellikle kan şekeri kontrolünün yetersiz olduğu durumlarda, vajinal mantar enfeksiyonları daha sık ortaya çıkabilir ve tedavi sonrası tekrar edebilir. Benzer şekilde bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar, kortizon tedavileri, kemoterapi, organ nakli sonrası kullanılan ilaçlar veya bağışıklık sistemini etkileyen hastalıklar da enfeksiyon riskini artırabilir.

Gebelik döneminde hormon düzeylerinde meydana gelen değişiklikler ve vajinal ortamın farklılaşması nedeniyle mantar enfeksiyonları daha sık görülebilir. Ancak gebelikte kullanılabilecek tedaviler farklılık gösterdiğinden, tedavi mutlaka kadın hastalıkları ve doğum uzmanı tarafından planlanmalıdır.

Bazı hastalarda ise sorun mantarın türüyle ilişkilidir. Vajinal mantar enfeksiyonlarının büyük çoğunluğundan Candida albicans sorumludur. Ancak tekrarlayan veya tedaviye dirençli vakalarda Candida glabrata gibi farklı Candida türleri görülebilir. Bu türler standart mantar ilaçlarına daha dirençli olabileceğinden, geçmeyen veya sık tekrarlayan enfeksiyonlarda vajinal kültür alınması ve mantar türünün belirlenmesi tedavinin başarısı açısından önemli olabilir.

“Geçmeyen mantar” gerçekten mantar mı?

Tekrarlayan vajinal şikâyetlerde en sık yapılan hatalardan biri, her atağı mantar kabul edip tekrar tekrar ilaç kullanmaktır. Oysa vajinal kaşıntı ve akıntının birçok nedeni vardır. Bakteriyel vajinoziste daha çok gri-beyaz, ince, kötü kokulu akıntı ön plandadır. Trikomonas enfeksiyonunda köpüklü, sarı-yeşil akıntı, kötü koku ve irritasyon olabilir. Kontakt dermatitte vajina içinden çok dış genital bölgede yanma, kaşıntı ve hassasiyet görülür. Parfümlü pedler, günlük pedler, vajinal duşlar, genital deodorantlar, kokulu sabunlar, bazı deterjanlar, sentetik iç çamaşırları ve sık kullanılan lokal ürünler vulvar cildi tahriş edebilir.

Vulvar cilt hastalıkları da mantarla karışabilir. Liken sklerozus, egzama, psoriazis, kronik fissürler ve vulvodini hastaları yıllarca “geçmeyen mantar” zannedilerek tedavi almaya çalışabilir. Bu durumda mantar ilacı geçici rahatlama sağlıyor gibi görünse bile asıl sorun devam eder.

Geçmeyen vajinal mantar şikâyetiyle başvuran hastalarda iyi bir jinekolojik muayene, vulva cildinin dikkatli değerlendirilmesi ve gerekirse vajinal pH, mikroskopi, kültür veya ek testler çok önemlidir.

CDC, daha önce vajinal mantar tanısı almış kadınların bile kendi kendine tanı koymada her zaman güvenilir olmadığını belirtir. Tedaviye rağmen şikâyet devam ediyorsa veya 2 aydan kısa sürede tekrar ediyorsa klinik değerlendirme ve test yapılması gerektiğini belirtir. Gereksiz reçetesiz ilaç kullanımının diğer vajinit nedenlerinin tanısını geciktirebileceği de özellikle vurgulanır.

Vajinal Mantar Tanısı nasıl konur?

Basit bir vajinal mantar atağında bazen klinik muayene ve tipik bulgular yeterli olabilir. Ancak tekrarlayan veya geçmeyen şikâyetlerde yalnızca görünümle karar vermek doğru değildir. Muayenede vajina ve vulva değerlendirilir. Akıntının yapısı, kızarıklık, çatlak, ödem, hassasiyet, cilt lezyonları ve eşlik eden koku incelenir. Vajinal pH ölçümü ve mikroskopik değerlendirme tanıda yardımcı olabilir. Candida enfeksiyonunda vajinal pH genellikle normal sınırlardadır. CDC, Candida vajinitinin genellikle normal vajinal pH ile ilişkili olduğunu belirtir.

Mikroskopide maya hücreleri, hif veya psödohif görülebilir. Ancak Candida glabrata gibi türler mikroskopide kolay tanınmayabilir. Bu nedenle özellikle tekrarlayan, dirençli veya tedaviye yanıtsız olgularda vajinal kültür veya uygun moleküler testler gündeme gelir. CDC, komplike vajinal mantar olgularında klinik tanıyı doğrulamak ve non-albicans Candida türlerini belirlemek için vajinal kültür veya PCR alınmasını önerir ayrıca tedaviye rağmen kültür pozitif kalan semptomatik hastalarda duyarlılık testinin düşünülmesi gerektiğini bildirir.

Kültürün bir başka önemli yönü de gereksiz tedaviyi önlemesidir. Vajinada Candida bulunması her zaman hastalık anlamına gelmez. CDC’ye göre kadınların yaklaşık %10–20’sinde vajinada Candida türleri belirti olmadan bulunabilir. Belirti ve bulgu yoksa yalnızca kültürde Candida görülmesi tedavi nedeni değildir. Bu nedenle tanıda “test sonucu” ile “hastanın şikâyeti ve muayenesi” birlikte yorumlanmalıdır.

Dirençli Candida ve non-albicans Candida neden önemlidir?

Klasik vajinal mantar tedavileri çoğu zaman Candida albicans’a göre planlanır. Ancak tekrarlayan ve geçmeyen enfeksiyonlarda Candida glabrata gibi non-albicans türler daha sık karşımıza çıkabilir. Bu türler standart tek doz flukonazol tedavisine yeterli yanıt vermeyebilir. Hasta her atakta aynı ilacı kullanır, kısa süre rahatlar veya hiç rahatlamaz, sonra şikâyetler devam eder. Bu noktada sorunun “ilaç yetersizliği” değil, yanlış hedefe yönelik tedavi olabileceği düşünülmelidir.

CDC, non-albicans Candida olgularında başarılı tedavinin daha zor olabileceğini ve diğer vajinal şikâyet nedenlerinin dışlanması gerektiğini belirtir. Bu grupta 7–14 günlük non-flukonazol azol tedavileri önerilebilir. Nüks eden durumlarda borik asit gibi seçeneklerin uzman kontrolünde değerlendirilebileceği bildirilmiştir. IDSA (Amerikan Enfeksiyon Hastalıkları Derneği) Candida glabrata vajinitinde oral azollere yanıtsızlık varsa borik asit, nistatin veya özel hazırlanmış lokal tedavilerin seçilmiş hastalarda alternatif olabileceğini belirtir.

Bu ilaç ve uygulamalar kesinlikle hastanın kendi kendine başlaması gereken tedaviler değildir. Özellikle borik asit yanlış kullanıldığında toksik olabilir. Ağızdan alınmamalıdır, gebelikte kullanılmamalıdır ve mutlaka hekim önerisiyle değerlendirilmelidir. Bu nedenle dirençli mantar şüphesi olan hastada en doğru yaklaşım, tedaviyi deneme – yanılma ile uzatmak değil, kültür ve tür tayiniyle daha hedefli ilerlemektir.

Tekrarlayan, Geçmeyen Vajinal Mantar Enfeksiyonu Tedavisi

Tekrarlayan vajinal mantar tedavisinde amaç yalnızca mevcut atağı geçirmek değildir. Önce aktif enfeksiyon kontrol altına alınır, ardından nüksü azaltmak için baskılama veya idame tedavisi planlanabilir. CDC, tekrarlayan Candida albicans vajinitinde idame tedaviye geçmeden önce daha uzun bir başlangıç tedavisi önerir. 7 – 14 gün topikal tedavi veya flukonazolün 1., 4. ve 7. günlerde verildiği üç dozluk rejim gibi yaklaşımlar kullanılabilir. Ardından haftalık flukonazolün 6 ay süreyle idame tedavisi olarak önerildiği belirtilir.

IDSA da benzer şekilde tekrarlayan vajinal kandidiyaziste 10–14 günlük başlangıç tedavisinden sonra 6 ay süreyle haftalık 150 mg flukonazol idame tedavisini güçlü öneri olarak bildirir. 

Ancak bu tür uzun süreli tedaviler herkes için uygun değildir. Karaciğer hastalığı, ilaç etkileşimleri, gebelik ihtimali, emzirme, kullanılan diğer ilaçlar ve Candida türü dikkate alınmalıdır. Oral azol ilaçların nadiren karaciğer enzimlerinde yükselmeye ve bazı ilaçlarla klinik olarak önemli etkileşimlere neden olabileceği bilinmektedir.

İdame tedavisinin de sınırları vardır. CDC, baskılayıcı idame tedavilerinin tekrarlayan mantarı kontrol etmede etkili olduğunu, ancak uzun dönemde nadiren tamamen küratif olduğunu belirtir. IDSA ise haftalık flukonazol idamesinin semptom kontrolünde yüksek başarı sağladığını fakat tedavi bırakıldıktan sonra %40–50 oranında tekrar görülebileceğini bildirir. Bu nedenle hastaya tedavinin mantığı en baştan anlatılmalıdır. Amaç, atakları kontrol altına almak, yaşam kalitesini düzeltmek ve nüksleri azaltmaktır fakat bazı hastalarda uzun dönem takip gerekebilir.

Probiyotikler, bitkisel ürünler ve vajinal duş işe yarar mı?

Tekrarlayan vajinal mantar yaşayan hastalar, sık sık probiyotik, bitkisel karışım, sirke, karbonat, vajinal duş, ozon, aromatik yağlar veya internetten önerilen doğal uygulamalara yönelebilir. Bu anlaşılabilir bir durumdur çünkü uzun süren kaşıntı ve yanma hastayı çaresiz hissettirebilir. Ancak genital bölge hassas bir alandır ve yanlış uygulamalar vajinal florayı daha fazla bozabilir, kimyasal yanık, tahriş ve alerjik reaksiyona neden olabilir.

CDC, vajinal mantar tedavisinde probiyotik veya homeopatik ilaçların etkisini destekleyen güçlü bir kanıt olmadığını belirtir. Bu, tüm probiyotiklerin zararlı olduğu anlamına gelmez ancak probiyotikler tekrarlayan mantarda kanıtlanmış ana tedavinin yerine konulmamalıdır. İdame tedavide değerlendirilebilir. Özellikle vajina içine yoğurt, sirke, bitkisel yağ, sarımsak, karbonat veya antiseptik uygulamak önerilmez. Bu tür uygulamalar geçici rahatlama sağlıyor gibi görünse bile cildi ve mukozayı bozarak şikâyetleri artırabilir.

Vajinal duş önerilmez. Vajina kendi dengesini koruyabilen bir organdır. Sürekli yıkama, kokulu ürün kullanımı, parfümlü pedler ve genital deodorantlar koruyucu florayı bozabilir. Vajinal mantar tedavisi için başvuran birçok hastada, enfeksiyon kadar vulvar tahriş ve yanlış hijyen alışkanlıkları da şikâyetlerin devam etmesine katkıda bulunur.

Vajinal mantarda partner tedavisi gerekir mi?

Vajinal mantar klasik anlamda cinsel yolla bulaşan bir hastalık olarak kabul edilmez. Cinsel ilişki sonrası şikâyetler artabilir çünkü sürtünme, semenle pH değişimi, lateks, kayganlaştırıcılar veya lokal tahriş belirtileri tetikleyebilir. Ancak bu, her durumda partnerden sürekli mantar bulaştığı anlamına gelmez.

CDC, komplike olmayan vajinal mantarın genellikle cinsel ilişkiyle kazanılmadığını ve verilerin partner tedavisini desteklemediğini belirtir. Erkek partnerde glans bölgesinde kızarıklık, kaşıntı veya irritasyonla seyreden balanitis varsa lokal antifungal tedaviden fayda görebileceği bildirilmiştir. Komplike vajinal mantar için de partner tedavisine dair yeterli veri olmadığı belirtilmiştir.

Bu nedenle her tekrarlayan mantar hastasında eşe otomatik tedavi vermek doğru değildir. Ancak partnerde belirti varsa, sık nüksler cinsel ilişki sonrası belirginleşiyorsa veya hastada başka cinsel yolla bulaşan enfeksiyon şüphesi varsa çiftin birlikte değerlendirilmesi uygun olabilir.

Gebelikte tekrarlayan vajinal mantar

Gebelikte vajinal mantar sık görülür ve bazen tekrarlayıcı olabilir. Ancak gebelikte tedavi yaklaşımı gebelik dışı dönemden farklıdır. Ağızdan alınan bazı mantar ilaçları gebelikte önerilmez. CDC, gebelikte yalnızca 7 gün süreyle uygulanan topikal azol tedavilerini önermektedir ve tek doz oral flukonazolün spontan düşük ve konjenital anomalilerle ilişkili olabileceği için kullanılmaması gerektiğini bildirmektedir.

Gebelikte kaşıntı ve akıntı mutlaka muayene ile değerlendirilmelidir. Çünkü gebelikte fizyolojik akıntı artabilir. Bakteriyel vajinozis, idrar yolu enfeksiyonu, su gelişi, servikal enfeksiyon veya başka durumlar mantarla karışabilir. Gebe bir hastanın kendi kendine ilaç kullanması, özellikle ağızdan antifungal alması doğru değildir. Tedavi mutlaka gebelik haftasına, muayene bulgusuna ve güvenli ilaç seçeneklerine göre planlanmalıdır.

Ne zaman mutlaka doktora başvurulmalı?

İlk kez vajinal kaşıntı ve akıntı yaşayan bir kadın, tanıdan emin değilse mutlaka muayene olmalıdır. Daha önce mantar tanısı almış olsa bile şikâyetler tedaviye rağmen geçmiyorsa, kısa süre içinde tekrarlıyorsa, kötü koku varsa, kasık ağrısı, ateş, kanama, ilişki sonrası kanama, gebelik, diyabet, bağışıklık baskılanması veya cinsel yolla bulaşan enfeksiyon riski varsa hekim değerlendirmesi gerekir.

Yılda üç veya daha fazla atak olması, tedaviye rağmen 1–2 hafta içinde düzelmeme, her ilişkiden sonra şikâyetin artması, dış genital bölgede çatlak ve yara gelişmesi, menopoz sonrası kaşıntı, gebelikte akıntı-yanma, daha önce kültürde Candida glabrata saptanması veya uzun süreli flukonazol kullanımına rağmen tekrarlaması gibi durumlar varsa “eczane ilacı alıp beklemek” yerine muayene daha doğrudur.

Vajinal mantar neden sürekli tekrar eder?

Sık antibiyotik kullanımı, diyabet, bağışıklık baskılanması, gebelik, yanlış hijyen ürünleri, dirençli veya non-albicans Candida türleri ve bazen belirgin nedeni olmayan kişisel yatkınlık tekrara katkıda bulunabilir. Ancak hastaların önemli bir kısmında net bir neden bulunamayabilir.

Her kaşıntı mantar mıdır?

Hayır. Kaşıntı ve yanma mantarda sık görülür ama bakteriyel vajinozis, trikomonas, kontakt dermatit, vulvar egzama, liken hastalıkları, hormonal kuruluk ve vulvodini gibi birçok durum mantarla karışabilir. Bu nedenle geçmeyen şikâyetlerde muayene ve gerekirse kültür önemlidir.

Kültür testi neden istenir?

Kültür, gerçekten Candida olup olmadığını ve hangi Candida türünün bulunduğunu anlamaya yardımcı olur. Tekrarlayan veya dirençli olgularda Candida glabrata gibi klasik tedavilere daha az yanıt veren türler saptanabilir. CDC, komplike vajinal mantarda kültür veya PCR ile tanının doğrulanmasını ve non-albicans türlerin belirlenmesini önerir.

Tek doz mantar ilacı neden bende işe yaramıyor?

Tek doz tedaviler basit Candida albicans enfeksiyonlarında etkili olabilir. Ancak tekrarlayan, ağır, dirençli veya non-albicans Candida enfeksiyonlarında daha uzun süreli ve hedefli tedavi gerekebilir.

Eşim de tedavi olmalı mı?

Genellikle belirti yoksa partner tedavisi gerekmez. Ancak erkek partnerde kızarıklık, kaşıntı, yanma veya balanitis bulguları varsa değerlendirme ve lokal tedavi gerekebilir.

Probiyotik kullanmalı mıyım?

Probiyotikler bazı hastalarda destekleyici olarak düşünülse de vajinal mantar tedavisinin yerine geçmez. CDC, vajinal mantar tedavisinde probiyotik veya homeopatik ürünleri destekleyen yeterli kanıt olmadığını belirtmektedir.

Tekrarlayan vajinal mantar tedavisi için ne yapılır?

Önce ayrıntılı öykü ve jinekolojik muayene yapılır. Gerekirse vajinal pH, mikroskopi, kültür, Candida tür tayini, diyabet açısından değerlendirme ve eşlik eden vajinal enfeksiyon araştırılır. Tedavi, tek doz ilaçtan çok daha kapsamlı bir plan gerektirebilir.

Kaynaklar;

• CDC — Vulvovaginal Candidiasis, STI Treatment Guidelines.
• IDSA — Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis, 2016 Update.
• ACOG — Vaginitis in Nonpregnant Patients, Practice Bulletin No. 215.
• NICE CKS — Candida, female genital: recurrent infection management.
• IUSTI/WHO — European guideline on the management of vaginal discharge, 2023 update.
• FDA — VIVJOA prescribing information and drug trials snapshot for recurrent vulvovaginal candidiasis.