Jinekolojik Robotik Cerrahi (Da Vinci)

Robotik Cerrahi Nedir?

Robotik cerrahi, cerrahın ameliyatı doğrudan robotik sistem üzerinden yönettiği, minimal invaziv cerrahinin gelişmiş bir formudur.

Kadın hastalıkları ve doğum alanında en bilinen robotik cerrahi sistemi Da Vinci cerrahi sistemidir. Bu sistemde cerrah, ameliyat masasında hastanın başında klasik şekilde ayakta durmak yerine bir konsol üzerinden çalışır. Robotik kollar hastaya yerleştirilen küçük kesilerden karın içine girer ve cerrahın el hareketlerini yüksek hassasiyetle cerrahi alana aktarır.

Burada en baştan düzeltilmesi gereken önemli bir yanlış anlaşılma vardır. Robot ameliyatı kendi kendine yapmaz. Robotik cerrahide ameliyatı yapan yine cerrahtır.

Da Vinci sistemi, cerrahın hareketlerini daha hassas, daha stabil ve daha kontrollü biçimde uygulamasını sağlayan gelişmiş bir teknolojik platformdur. Yani robotik cerrahi, cerrahın yerine geçen bir sistem değildir. Cerrahın görüşünü, el hareket kabiliyetini ve dikiş veya diseksiyon hassasiyetini artırabilen bir cerrahi araçtır.

Robotik cerrahinin jinekolojide kullanımı özellikle histerektomi (rahim alma ameliyatı),miyomektomi (rahim koruyucu miyom ameliyatı),endometriozis cerrahisi, derin pelvik cerrahiler, rahim sarkması cerrahileri, bazı tüp – yumurtalık işlemleri ve jinekolojik onkoloji ameliyatlarında gündeme gelir.

Robotik cerrahi, jinekolojik cerrahide minimal invaziv yaklaşımın en gelişmiş teknolojik platformlarından biridir.

Özellikle derin pelviste çalışmayı gerektiren, anatomik planların bozulduğu, hassas diseksiyon ve dikiş becerisi isteyen kompleks olgularda cerraha önemli teknik avantajlar sağlayabilir. Bu nedenle robotik cerrahi, yalnızca “en yeni teknoloji” olduğu için değil aynı zamanda doğru hasta, doğru endikasyon ve deneyimli ekip ile birlikte değerlendirildiğinde cerrahi hedeflere daha kontrollü ulaşmayı destekleyebilen güçlü bir yöntem olarak ele alınmalıdır.

Bununla birlikte robotik cerrahi her jinekolojik hastada zorunlu değildir. Daha basit ve standart olgularda klasik laparoskopi benzer başarı sağlayabilir. Ancak kompleks endometriozis (çikolata kisti hastalığı),zor miyomektomi (rahim koruyucu miyom ameliyatı),derin pelvik adezyonlar, obezite, geçirilmiş cerrahilere bağlı anatomik bozulma veya hassas rekonstrüksiyon gerektiren durumlarda robotik cerrahi, minimal invaziv cerrahinin uygulanabilirliğini artıran değerli bir seçenek haline gelir.

ACOG’un robot yardımlı benign jinekolojik cerrahiye ilişkin görüşü de robotik cerrahiyi minimal invaziv cerrahi seçeneklerinden biri olarak konumlandırır. Bu yaklaşımda robotik cerrahinin katkısı özellikle hastanın klinik özellikleri, cerrahın deneyimi, olgunun teknik zorluk düzeyi, merkezin altyapısı, maliyet ve alternatif cerrahi yollarla karşılaştırmalı fayda çerçevesinde değerlendirilmelidir.

Dolayısıyla robotik cerrahi, doğru seçilmiş olgularda modern jinekolojik cerrahinin güçlü ve gelişmiş araçlarından biri olarak görülmelidir.

Da Vinci Sistemi Nasıl Çalışır?

Da Vinci robotik cerrahi sistemi temel olarak üç ana bölümden oluşur:

• Cerrah konsolu,
• Hasta başında yer alan robotik kollar
• Görüntüleme sistemi

Cerrah konsolda oturur, üç boyutlu büyütülmüş görüntü eşliğinde el ve parmak hareketlerini kontrol eder. Bu hareketler robotik kollara aktarılır. Robotik enstrümanlar, klasik laparoskopik aletlere göre daha fazla hareket serbestliği sağlayabilir.

Özellikle dar pelviste dikiş atma, derin dokuları ayırma ve hassas diseksiyon yapma açısından bu hareket kabiliyeti değerli olabilir.

Robotik sistemin en önemli avantajlarından biri üç boyutlu ve yüksek çözünürlüklü görüntüdür. Klasik laparoskopide görüntü çoğunlukla iki boyutludur. Deneyimli cerrah bu görüntüyle derinlik algısını geliştirebilir.

Robotik sistemde ise üç boyutlu büyütülmüş görüntü, dokuların, damarların, sinirlerin ve anatomik planların daha ayrıntılı görülmesine katkı sağlar. Bu özellikle endometriozis, yapışıklık, derin pelvik cerrahi ve kompleks miyomektomi (rahim koruyucu miyom ameliyatı) gibi hassas diseksiyon gerektiren durumlarda cerrah için avantaj sağlar.

Bir diğer avantaj, robotik enstrümanların bilek hareketlerine benzer şekilde çalışabilmesidir. Klasik laparoskopik aletler düz ve sınırlı açısal hareket kabiliyetine sahiptir. Robotik enstrümanlar ise dar alanda daha doğal dikiş, düğüm atma ve dokuyu farklı açılardan kavrama olanağı sağlayabilir. Bu özellik, özellikle rahim duvarının onarılması gereken miyomektomi veya derin pelviste çalışılan endometriozis cerrahilerinde teorik ve pratik avantaj sağlayabilir.

Robotik sistem el titremesini filtreleyebilir ve cerraha daha ergonomik çalışma pozisyonu sunabilir. Uzun süren karmaşık ameliyatlarda cerrah ergonomisi önemlidir. Çünkü yorgunluk cerrahi performansı etkileyebilir. Ancak tüm bu teknik avantajlar, ameliyat sonucunun yalnızca robota bağlı olduğu anlamına gelmez. Robotik sistem ne kadar gelişmiş olursa olsun, sonucu belirleyen ana faktörler doğru hasta seçimi, cerrahi anatomi bilgisi, ekip deneyimi ve komplikasyon yönetimidir.

Robotik Cerrahi ile Laparoskopik Cerrahi Arasındaki Fark Nedir?

Robotik cerrahi ile laparoskopik cerrahi aynı minimal invaziv cerrahi ailesinin iki farklı tekniğidir. Her ikisinde de karında küçük kesiler kullanılır, karın içine kamera ile girilir ve ameliyat büyük karın kesisi olmadan yapılır.

Aralarındaki temel fark, cerrahın aletleri kullanma biçimidir. Laparoskopide cerrah ameliyat masasında, uzun düz aletleri doğrudan eliyle kullanır. Robotik cerrahide ise cerrah konsolda oturur ve robotik kolları kontrol eder.

Laparoskopik cerrahi uzun yıllardır kullanılan, birçok jinekolojik ameliyatta güvenli ve etkili olduğu kanıtlanmış bir yöntemdir. Deneyimli laparoskopik cerrahlar birçok kompleks ameliyatı robotik sistem olmadan da başarıyla yapabilir. Robotik cerrahi ise özellikle dikiş gerektiren, derin anatomik alanlarda çalışan veya dar pelviste hassas diseksiyon isteyen olgularda cerraha teknik kolaylık sağlayabilir.

Bu nedenle “robotik cerrahi laparoskopiden her zaman üstündür” demek doğru değildir. Basit yumurtalık kisti, basit histerektomi (rahim alma ameliyatı) veya kısa süren standart laparoskopik işlemlerde robotik cerrahinin ek klinik faydası sınırlı olabilir. Buna karşılık obezite, derin pelvis anatomisi, büyük rahim, kompleks miyom yerleşimi, derin infiltratif endometriozis, yoğun yapışıklık veya zorlu dikiş gerektiren durumlarda robotik cerrahi daha anlamlı olabilir.

Klinik yaklaşımımda hastalarıma robotik cerrahi önerdiğimde, bunu neden önerdiğimi net bir şekilde açıklarım. Güçlü teknolojinin beraberinde hangi avantajları sağladığını beraber konuşuruz. “Robot daha yeni” demek yeterli değildir. Daha iyi görüş, daha hassas dikiş, daha kolay derin pelvis diseksiyonu, daha düşük açık cerrahiye geçiş riski veya kompleks anatomiye daha uygun çalışma ortamı gibi somut gerekçeler hasta ve hastalık bazlı olmalıdır.

Jinekolojik Robotik Cerrahi Avantajları Nelerdir?

Robotik cerrahinin en belirgin avantajı, minimal invaziv cerrahinin genel faydalarını gelişmiş teknolojiyle birleştirebilmesidir.

• Küçük kesiler,
• Daha az yara yeri problemi,
• Daha kısa hastane yatışı,
• Daha hızlı günlük yaşama dönüş ve
• Daha iyi kozmetik sonuçlar

minimal invaziv cerrahinin avantajlarıdır.

Robotik sistem buna;

• Üç boyutlu büyütülmüş görüntü,
• Yüksek hareket kabiliyeti ve
• Hassas dikiş ve diseksiyon imkânı

ekler.

Özellikle dikiş gerektiren ameliyatlarda robotik sistem cerraha konfor sağlayabilir. Miyomektomide (rahim koruyucu miyom ameliyatı),miyom çıkarıldıktan sonra rahim kas tabakasının güçlü şekilde onarılması gerekir. Laparoskopide bu dikişler özellikle miyom yerleşimlerine göre teknik olarak zor olabilir. Robotik sistemde bilek hareketi yapan enstrümanlar sayesinde dikiş atmak daha kolay ve kontrollü hale gelir. Bu avantaj özellikle gebelik planlayan hastalarda rahim duvarı onarımının önemi düşünüldüğünde klinik olarak anlamlı olabilir.

Derin endometriozis cerrahisinde de robotik sistem avantaj sağlar. Endometriozis bazen bağırsak, mesane, üreter ve derin pelvik bağ dokularına yakın yerleşir. Bu alanlarda hassas diseksiyon gerekir. Robotik sistemin büyütülmüş üç boyutlu görüntüsü ve hareket kabiliyeti, cerrahın dokular arasında daha kontrollü ilerlemesine katkı sağlar.

Obez hastalarda, dar pelvisli hastalarda veya anatomik olarak zor vakalarda robotik cerrahi ergonomi ve görüş açısından faydalı olabilir. Bazı büyük veri analizleri ve meta-analizler, robotik yaklaşımın açık cerrahiye kıyasla daha kısa hastane yatışı, daha az kan kaybı ve daha düşük komplikasyon oranlarıyla ilişkili olabileceğini bildirmiştir.

Jinekolojide Robotik Cerrahinin Sınırlılıkları Nelerdir?

Robotik cerrahinin en önemli sınırlılıklarından biri maliyettir. Robotik sistemlerin kurulumu, bakımı, sarf malzemeleri ve ameliyat süresiyle ilişkili maliyetler klasik laparoskopiye göre daha yüksek olabilir. Bu nedenle robotik cerrahinin her hastada rutin kullanılması maliyet-etkin olmayabilir.

Her hasta robotik cerrahiye uygun değildir. Çok yaygın malignite şüphesi, ciddi kardiyopulmoner hastalık, uzun süre baş aşağı pozisyonu tolere edememe, ileri yapışıklık, çok büyük kitle veya güvenli çıkarımın mümkün olmadığı durumlarda farklı cerrahi yollar gerekebilir.

Robotik Cerrahi Hangi Jinekolojik Hastalıklarda Kullanılır?

Robotik cerrahi kadın hastalıkları alanında birçok ameliyatta kullanılabilir. En sık kullanım alanlarından biri histerektomi, yani rahmin alınmasıdır. Miyom, adenomyozis, anormal uterin kanama, rahim büyümesi, bazı rahim içi patolojiler veya onkolojik durumlarda robotik histerektomi (rahim alma ameliyatı) uygulanabilir.

Miyomektomi (rahim koruyucu miyom ameliyatı),robotik cerrahinin öne çıktığı alanlardan biridir. Miyomektomi sırasında miyom çıkarıldıktan sonra rahim duvarı dikkatli şekilde kapatılmalıdır. Robotik sistemin dikiş kolaylığı burada avantaj sağlayabilir. Özellikle gebelik isteyen hastalarda rahim duvarı onarımı çok önemlidir. Ancak çok büyük, çok sayıda veya rahmi ciddi deforme eden miyomlarda açık cerrahi bazen daha uygun olabilir.

Endometriozis cerrahisi, robotik cerrahinin potansiyel avantaj sağlayabileceği bir başka alandır. Derin infiltratif endometriozis, bağırsak, mesane ve üreter çevresinde yoğun yapışıklık ve fibrozis oluşturabilir. Robotik sistem, derin pelviste hassas diseksiyon ve dikiş açısından cerraha yardımcı olabilir. 2024 tarihli derlemeler, robotik cerrahinin endometriozis cerrahisinde özellikle kompleks anatomik yapılara erişim ve cerrahi ergonomi açısından ilgi çekici bir seçenek olduğunu vurgular.

Pelvik organ sarkması ameliyatlarında da robotik yaklaşım kullanılabilir. Sakrokolpopeksi veya sakrohisteropeksi gibi ameliyatlarda vajina tepesi ya da rahim, güçlü destek dokulara asılır. Bu ameliyatlarda dikiş ve derin pelvis çalışması gerektiği için robotik sistem teknik kolaylık sağlayabilir.

Yumurtalık kistleri, tüplerle ilgili bazı ameliyatlar, dış gebelik ve jinekolojik onkoloji ameliyatları da robotik cerrahiyle yapılabilir.

Robotik Histerektomi (Rahim Alma Ameliyatı)

Robotik histerektomi, rahmin robotik minimal invaziv yöntemle çıkarılmasıdır. Kesilen rahim vücut dışına genellikle vajinal yoldan veya uygun tekniklerle küçük kesilerden çıkarılır. Robotik histerektomi (rahim alma ameliyatı) özellikle büyük rahim, yapışıklık, obezite, dar pelvis, eşlik eden endometriozis veya daha önce geçirilmiş ameliyat öyküsü gibi standart kapalı ameliyatı teknik olarak zorlaştırabilecek durumlarda avantaj sağlayabilir.

Robotik histerektomi (rahim alma ameliyatı) sonrası iyileşme çoğu hastada açık cerrahiye göre daha hızlıdır. Daha küçük kesiler nedeniyle yara yeri ağrısı ve enfeksiyon riski azalabilir. Ancak içeride yapılan işlem büyük bir ameliyattır. Rahim damarları bağlanır, mesane ve bağırsak komşulukları korunur, vajinal cuff kapatılır. Bu nedenle ameliyat sonrası önerilere dikkat edilmelidir.

Robotik histerektomi (rahim alma ameliyatı) sırasında yumurtalıkların alınıp alınmayacağı ayrıca konuşulmalıdır. Rahmin alınması, yumurtalıkların mutlaka alınacağı anlamına gelmez. Premenopozal hastalarda yumurtalıkların korunması çoğu zaman hormonal sağlık açısından önemlidir. Ancak genetik risk, yumurtalığa bağlı bir hastalık durumu veya kanser gibi nedenler varsa karar değişebilir.

Robotik Miyomektomi

Robotik miyomektomi, rahmi koruyarak miyomların robotik sistem yardımıyla çıkarılmasıdır. Özellikle gebelik isteyen veya rahmini korumak isteyen hastalarda önemli bir seçenektir. Miyom çıkarıldıktan sonra rahim duvarında oluşan boşluğun kat kat ve güçlü şekilde kapatılması gerekir. Robotik sistemin dikiş atma kolaylığı bu noktada önemli avantaj sağlayabilir.

Miyomektomi (rahim koruyucu miyom ameliyatı)’de en kritik nokta, yalnızca miyomun çıkarılması değil, rahim fonksiyonunun korunmasıdır. Gebelik planı olan bir hastada rahim duvarının sağlam iyileşmesi, ileride gebelik ve doğum güvenliği açısından önemlidir. Robotik cerrahi, derin yerleşimli miyomlarda dikiş kontrolünü kolaylaştırır. Tatbiki nihai olarak cerrahi teknik ve onarım kalitesi yine cerrahın deneyimine bağlıdır.

Her miyom robotik cerrahiyle alınmaz. Miyomun sayısı, büyüklüğü, rahim iç boşluğuna yakınlığı, rahmin genel yapısı, hastanın kanama durumu ve gebelik planı yöntem seçimini belirler. Çok büyük veya çok sayıda miyomlarda açık cerrahi bazen daha güvenli ve daha etkili olabilir. Submüköz miyomlarda ise robotik cerrahi değil, histeroskopik miyomektomi daha uygun olabilir.

Robotik miyomektomi sonrası gebelik için belirli bir iyileşme süresi gerekir. Bu süre miyomun derinliği, rahim duvarına yapılan kesinin büyüklüğü ve onarım şekline göre değişir. Bazı hastalarda ileride sezaryen önerilebilir. Bu nedenle robotik miyomektomi (rahim koruyucu miyom ameliyatı) planlanan gebelik isteyen hastalara yalnızca ameliyat değil, ameliyat sonrası gebelik zamanlaması ve doğum planı da anlatılmalıdır.

Robotik Endometriozis Cerrahisi

Endometriozis, rahim iç tabakasına benzer dokunun rahim dışında yerleşmesiyle oluşan kronik bir hastalıktır. Bazı hastalarda yüzeyel odaklar şeklindeyken, bazı hastalarda yumurtalıkta endometrioma, derin infiltratif lezyonlar, bağırsak, mesane veya üreter çevresinde ciddi yapışıklıklar oluşturabilir. Robotik cerrahi özellikle bu kompleks olgularda gündeme gelir.

Robotik sistemin üç boyutlu görüntüsü, derin pelvisteki anatomik yapıların daha ayrıntılı görülmesine katkı sağlayabilir. Üreter çevresi diseksiyon, rektovajinal alan, uterosakral ligamentler, mesane arkası ve bağırsak komşuluğundaki lezyonlar hassas çalışma gerektirir. Robotik kolların hareket kabiliyeti, bu alanlarda cerraha teknik kolaylık sağlar.

Ameliyat öncesi hastalığın haritalanması, MR görüntüleme, bağırsak ve üriner sistem tutulumu şüphesi, multidisipliner ekip ihtiyacı ve yumurtalık rezervi değerlendirmesi çok önemlidir. İyi bir hazırlık sonrasında yapılan robotik cerrahi başarıyı arttırır. Özellikle endometrioma cerrahisinde gereksiz yumurtalık dokusu kaybından kaçınmak gerekir.

Robotik Cerrahi ve Jinekolojik Onkoloji

Robotik cerrahi jinekolojik kanserlerde de kullanılır.

Robotik cerrahi, jinekolojik onkolojide minimal invaziv cerrahinin en gelişmiş uygulama alanlarından biridir. Özellikle erken evre endometrium kanserinde, uygun hasta seçimi yapıldığında laparoskopik veya robotik minimal invaziv yaklaşım; açık cerrahiye kıyasla daha az kan kaybı, daha kısa hastane yatışı, daha hızlı günlük yaşama dönüş ve daha düşük yara yeri komplikasyonu gibi önemli avantajlar sağlayabilir.

Robotik yaklaşım özellikle obez hastalarda, dar pelviste, daha önce geçirilmiş cerrahilere bağlı anatomik zorluklarda, lenf nodu değerlendirmesi veya sentinel lenf nodu haritalaması gereken olgularda cerraha teknik kolaylık sağlar. Üç boyutlu büyütülmüş görüntü, eklemli enstrüman hareketleri ve daha kontrollü diseksiyon olanağı ile onkolojik prensiplerden ödün vermeden minimal invaziv cerrahi hedeflerine ulaşmayı destekler. Bu nedenle robotik cerrahi, jinekolojik kanserlerde yalnızca “küçük kesi” avantajı sunan bir yöntem değildir. Doğru hastada cerrahi hassasiyeti ve minimal invaziv uygulanabilirliği artırabilen güçlü bir cerrahi platform olarak değerlendirilmelidir.

Bununla birlikte jinekolojik onkolojide temel öncelik her zaman onkolojik güvenliktir. Robotik cerrahinin sağladığı hızlı iyileşme, daha az ağrı veya kozmetik avantajlar yanında tümörün tam çıkarılması, cerrahi sınır güvenliği, hastalığın doğru evrelendirilmesi, lenf nodu değerlendirmesi ve tümör yayılım riskinin önüne geçemez. Bu nedenle cerrahi yaklaşım; tümör tipi, evre, histolojik özellikler, yayılım şüphesi, hastanın genel durumu, cerrahın deneyimi ve güncel onkoloji kılavuzları birlikte değerlendirilerek belirlenmelidir.

Jinekolojik Robotik Cerrahi Öncesi Değerlendirme

Robotik cerrahi planlanmadan önce ilk soru “bu hasta robotik cerrahiden gerçekten fayda görür mü?” olmalıdır. Hastanın yaşı, kilosu, ek hastalıkları, anestezi uygunluğu, önceki ameliyatları, sezaryen öyküsü, rahim ve yumurtalıkların durumu, kanama öyküsü, gebelik isteği, hastalığın yaygınlığı ve cerrahi hedefler birlikte değerlendirilmelidir.

Ameliyat öncesi görüntüleme çok önemlidir. Miyomlarda rahmin yapısı, miyomların sayısı ve yeri, endometrioziste derin dokularda hastalık haritası, yumurtalık kistlerinde kanser riski, sarkmalarda destek kaybının tipi gibi durumlar netleştirilmelidir.

Gerektiğinde MR, detaylı ultrason, tümör belirteçleri, endometrial biyopsi gibi ek değerlendirmeler yapılabilir.

Hastanın kan değerleri, özellikle anemi varlığı değerlendirilmelidir. Miyom veya adenomyozis nedeniyle yoğun kanaması olan hastalarda demir eksikliği sık görülür. Anemi düzeltilmeden ameliyata girmek, kan transfüzyonu ihtiyacını ve iyileşme problemlerini artırabilir. Bu nedenle ameliyat öncesi hazırlık, cerrahinin başarısının önemli bir parçasıdır.

Jinekolojik Robotik Cerrahi İyileşme Süreci

Robotik cerrahi sonrası iyileşme genellikle açık cerrahiye göre daha konforludur. Kesiler küçük olduğu için yara yeri ağrısı daha az olabilir, hastanede kalış süresi kısalabilir ve günlük yaşama dönüş daha hızlı gerçekleşebilir. Ancak bu durum yapılan ameliyatın türüne bağlıdır. Robotik kist ameliyatı ile robotik miyomektomi veya derin endometriozis cerrahisinin iyileşme süreci aynı değildir.

Ameliyat sonrası erken mobilizasyon, yeterli sıvı alımı, ağrı kontrolü, bağırsak fonksiyonlarının takibi ve pıhtı riskinin azaltılması önemlidir. ERAS yaklaşımı, yani ameliyat sonrası hızlandırılmış iyileşme protokolleri, modern cerrahide iyileşmeyi destekleyen önemli bir yaklaşımdır. Bu protokoller hasta eğitimi, gereksiz açlığın azaltılması, multimodal ağrı tedavisi, erken beslenme ve erken hareket gibi basamakları içerir.

Robotik cerrahi sonrası hasta kendini hızlı iyi hissedebilir ancak iç dokuların iyileşmesi zaman alır. Özellikle rahim duvarı onarımı yapılan miyomektomi, vajinal cuff kapatılan histerektomi (rahim alma ameliyatı) veya derin endometriozis diseksiyonu gibi ameliyatlardan sonra ağır kaldırma, yoğun egzersiz, cinsel ilişki ve gebelik planı için hekimin önerdiği süreye uyulmalıdır.

Ateş, giderek artan karın ağrısı, kötü kokulu akıntı, yoğun vajinal kanama, nefes darlığı, bacakta şişlik-ağrı, idrar yapamama, sürekli kusma veya kesi yerinde belirgin kızarıklık-akıntı gibi bulgular olursa değerlendirme gerekir.

Robotik Cerrahi ve Gebelik Planı

Gebelik isteyen hastalarda robotik cerrahi kararı, yalnızca mevcut hastalığın tedavisi açısından değil, gelecekteki gebelik planı açısından da dikkatle değerlendirilmelidir.

Miyomlar, endometriozis, endometrioma (çikolata kisti),tüp hastalıkları, rahim içi veya rahim dışı anatomik bozukluklar gebelik şansını, tüp bebek başarısını ve gebelik sürecini etkileyebilir. Robotik cerrahi, uygun hastalarda pelvik anatomiyi daha hassas şekilde düzeltmeye, rahim yapısını koruyarak miyomları çıkarmaya, derin endometriozis odaklarını daha kontrollü temizlemeye ve gebelik planını desteklemeye yardımcı olabilen gelişmiş bir minimal invaziv yöntemdir.

Bu nedenle robotik cerrahi, gebelik isteyen hastalarda yalnızca “ameliyat yapalım mı?” sorusuyla değil “bu cerrahi hastanın gebelik şansını artırır mı, tüp bebek sürecini kolaylaştırır mı, rahim veya yumurtalık fonksiyonunu koruyarak yapılabilir mi?” sorularıyla birlikte değerlendirilmelidir. Doğru hasta seçimi yapıldığında robotik cerrahi, özellikle kompleks miyomlar, derin infiltratif endometriozis, yapışıklıklar, geçirilmiş cerrahilere bağlı anatomik bozulmalar ve hassas doku onarımı gerektiren durumlarda fertiliteyi koruyucu cerrahinin önemli bir aracı haline gelir.

Robotik miyomektomi, özellikle rahim duvarı içinde yerleşen, birden fazla olan veya teknik olarak zor çıkarılabilecek miyomlarda cerraha daha hassas diseksiyon ve güçlü dikiş imkânı sağlayabilir. Rahim kas dokusunun dikkatli kapatılması, kanama kontrolü ve anatomik bütünlüğün korunması gebelik planlayan hastalar için önemlidir. Bununla birlikte robotik miyomektomi sonrası rahim duvarının iyileşmesi için belirli bir bekleme süresi gerekir. Eğer rahim kasına derin kesi yapılmışsa veya rahim duvarı belirgin şekilde onarılmışsa, ileride doğum şekli çoğu zaman sezaryen olarak planlanabilir. Bu nedenle ameliyat öncesinde hastaya yalnızca cerrahinin nasıl yapılacağı değil, ameliyat sonrası ne kadar süre gebelikten kaçınması gerektiği, gebelik oluşursa nasıl takip edileceği ve doğum planının nasıl şekillenebileceği de açıkça anlatılmalıdır.

Endometrioma ve endometriozis cerrahisinde robotik yaklaşım, özellikle derin yerleşimli hastalık, yapışıklıklar, bağırsak – mesane – komşu organ ilişkisi ve pelvik anatomiyi bozan ileri olgularda önemli teknik avantajlar sağlayabilir. Robotik sistemin üç boyutlu görüntüleme, eklemli enstrüman hareketleri ve hassas diseksiyon kabiliyeti, sağlıklı dokuyu mümkün olduğunca koruyarak hastalıklı alanların daha kontrollü çıkarılmasına yardımcı olabilir. Ancak endometrioma cerrahisinde yumurtalık rezervi her zaman özel önem taşır. Kist duvarı çıkarılırken sağlıklı yumurtalık dokusu etkilenebilir ve bu durum özellikle düşük AMH, ileri yaş, iki taraflı endometrioma veya daha önce yumurtalık cerrahisi geçirmiş hastalarda daha kritik hale gelir. Bu nedenle robotik cerrahi planlanan hastalarda ameliyat öncesi AMH, antral folikül sayısı, yaş, gebelik hedefi ve tüp bebek olasılığı birlikte değerlendirilmelidir.

Klinik yaklaşımımda, özellikle gebelik isteyen çikolata kisti hastasında cerrahi kararı yalnızca kistin çapına veya ultrason görüntüsüne göre verilmez. Hastanın yaşı, yumurtalık rezervi, ağrı şikâyeti, kistin iki taraflı olup olmadığı, daha önce cerrahi geçirip geçirmediği, infertilite süresi ve tüp bebek planı birlikte değerlendirilir. Bazı hastalarda robotik cerrahi gebelik planını destekleyebilirken, bazı hastalarda önce yumurta veya embriyo dondurmak, bazı hastalarda ise doğrudan tüp bebek tedavisine geçmek daha doğru olabilir.

Tüp bebek planlanan hastalarda robotik cerrahi, özellikle rahim iç boşluğunu bozan miyomlar, hidrosalpenks, ciddi pelvik enfeksiyon yada yapışıklıklar, derin endometriozis veya embriyo transferini ve gebelik tutunmasını olumsuz etkileyebilecek anatomik problemler varsa önemli bir cerrahi teknolojik sistem olarak sunulabilir. Ancak her görüntülenen miyom, her çikolata kisti veya her endometriozis odağı mutlaka ameliyat edilmelidir şeklinde düşünülmemelidir.

Bu nedenle gebelik isteyen hastalarda robotik cerrahi, doğru seçilmiş olgularda doğurganlığı koruyucu ve gebelik planını destekleyici güçlü bir yöntemdir. Ancak bu güç, her hastaya otomatik olarak ameliyat önermek anlamına gelmez. Bazı hastalarda önce robotik cerrahi, bazı hastalarda önce tüp bebek yapılması veya bazı hastalarda önce embriyo veya yumurta dondurma, bazı hastalarda ise direkt cerrahi olmadan takip en uygun seçenek olabilir.

Robotik Cerrahi Güvenli midir?

Robotik cerrahi uygun hastada, deneyimli ekip tarafından yapıldığında güvenli bir minimal invaziv cerrahi yöntemidir. Ancak hiçbir cerrahi tamamen risksiz değildir. Kanama, enfeksiyon, organ yaralanması, idrar yolu yaralanması, bağırsak yaralanması, pıhtı, anestezi komplikasyonları, açık cerrahiye geçiş gibi riskler robotik cerrahide de mevcuttur.

Robotik cerrahinin güvenliği, cihazdan çok sistemin nasıl kullanıldığıyla ilgilidir. Ameliyat öncesi doğru planlama, ekip koordinasyonu, hasta pozisyonu, trokar yerleşimi, enerji kullanımı, anatomik yapıların korunması ve komplikasyon farkındalığı kritik önemdedir.

Robotik cerrahide hasta genellikle baş aşağı eğimli pozisyonda ameliyat edilir. Bu pozisyon bazı kalp ve akciğer hastalıkları olan kişilerde sorun yaratabilir. Bu nedenle anestezi değerlendirmesi önemlidir.

Hastanın ameliyat öncesinde kendi hastalığına özgü riskleri bilmesi, ameliyat sürecini daha rahat geçirmesini sağlar.

Klinik yaklaşımımda robotik cerrahiyi, hastaya teknoloji sunmak için değil, klinik fayda sağlayacağı düşünülen durumlarda tercih edilmesi gereken güçlü bir cerrahi araç olarak görüyorum. Bir hastaya robotik cerrahi önerilirken önce hastalığın robotik yaklaşımdan gerçekten fayda görüp görmeyeceği değerlendirilmelidir. Hastaların beklentisini gerçekçi oluşturmak, iyi cerrahi kadar önemlidir.

Robotik Cerrahi Hakkında Yanlış Bilinenler

Robotik cerrahi hakkında en sık yanlış bilinenlerden biri, ameliyatı robotun yaptığı düşüncesidir. Bu doğru değildir. Ameliyatı cerrah yapar. Robotik sistem, cerrahın hareketlerini hassas şekilde cerrahi alana aktaran teknolojik bir araçtır. Robot kendi başına karar vermez, kesmez veya dikmez.

Bir diğer yanlış inanış, robotik cerrahinin her zaman laparoskopiden daha iyi olduğudur. Robotik cerrahi bazı kompleks hastalarda avantaj sağlayabilir ancak bazı ameliyat için bu avantaj gerekli değildir. Bazı ameliyatlarda aynı başarı laparoskopi (kapalı ameliyat) ile de sağlanabilir. Bu hasta ile gerçekçi görüşülmelidir. Gereksiz bir maliyet artışına neden olabilir. Önemli olan cerrahi yöntemi hastaya göre seçmektir.

“Robotik cerrahide hiç ağrı olmaz” ifadesi de doğru değildir. Kesiler küçük olduğu için ağrı genellikle açık cerrahiye göre daha az olabilir. Ancak içeride yapılan işlem ciddi bir ameliyattır. Cerrahisi sonrası iyileşme süresi yapılan işleme göre değişir.

Robotik Cerrahi İçin Ne Zaman Değerlendirme Gerekir?

Büyük veya kompleks miyomlar, rahim koruyucu miyomektomi planı, derin endometriozis, daha önce geçirilmiş ameliyatlara bağlı yapışıklık şüphesi, obeziteyle birlikte minimal invaziv cerrahi ihtiyacı, kompleks histerektomi (rahim alma ameliyatı),rahim sarkması için laparoskopik veya robotik destek ameliyatları veya seçilmiş jinekolojik onkoloji durumlarında robotik cerrahi değerlendirmesi yapılabilir.

Jinekolojik Robotik Cerrahi (Da Vinci) Özet

Robotik cerrahi, Da Vinci sistemi gibi gelişmiş teknolojilerle uygulanan, kadın hastalıkları cerrahisinde önemli yeri olan bir minimal invaziv cerrahi yöntemdir. Üç boyutlu büyütülmüş görüntü, yüksek hareket kabiliyeti, hassas dikiş ve derin pelviste daha kontrollü çalışma imkânı sağlayabilir. Özellikle kompleks miyomektomi (rahim koruyucu miyom ameliyatı),derin endometriozis cerrahisi, bazı histerektomi (rahim alma ameliyatı) tipleri, pelvik organ prolapsus cerrahileri ve seçilmiş onkolojik olgularda değerli bir seçenek olabilir.

Sonuç olarak robotik cerrahi, modern jinekolojik cerrahinin en gelişmiş minimal invaziv araçlarından biridir. Doğru hastada cerraha daha hassas çalışma, hastaya ise daha konforlu bir iyileşme süreci sağlayabilir. Ancak robotik cerrahinin gerçek değeri, teknolojinin kendisinden çok, bu teknolojinin doğru endikasyonla, doğru teknikle ve hastaya özel bir cerrahi plan içinde kullanılmasından gelir.

Jinekolojikde Robotik Cerrahi Sık Sorulan Sorular

Robotik cerrahi nedir?

Robotik cerrahi, cerrahın Da Vinci gibi robotik bir sistemi konsoldan kontrol ederek yaptığı minimal invaziv cerrahi yöntemdir.

Da Vinci robotu ameliyatı kendi mi yapar?

Hayır. Da Vinci sistemi ameliyatı kendi yapmaz. Ameliyatı yapan cerrahtır. Robotik sistem cerrahın el hareketlerini daha hassas, titremesiz ve yüksek hareket kabiliyetiyle cerrahi alana iletir.

Robotik cerrahi ile laparoskopi arasındaki fark nedir?

Her ikisi de küçük kesilerle yapılan minimal invaziv cerrahilerdir. Laparoskopide cerrah aletleri doğrudan eliyle kullanır. Robotik cerrahide cerrah konsolda oturur ve robotik kolları yönetir. Robotik sistem üç boyutlu görüntü ve daha fazla hareket kabiliyeti sağlayabilir.

Robotik cerrahi her zaman daha mı iyidir?

Hayır. Robotik cerrahi bazı kompleks olgularda avantaj sağlar. Ancak her hastada klasik laparoskopiden üstün değildir. Standart vakalarda laparoskopi veya vajinal cerrahi daha uygun olabilir. Aynı başarı sağlanabilir. Karar hastaya ve hastalığa göre verilmelidir.

Robotik cerrahi hangi jinekolojik hastalıklarda kullanılır?

Robotik cerrahi histerektomi (rahim alma ameliyatı),miyomektomi (rahim koruyucu miyom ameliyatı),endometriozis cerrahisi, bazı yumurtalık ve tüp ameliyatları (Hidrosalpinks, piyosalpinks gibi),pelvik organ sarkması cerrahileri ve seçilmiş jinekolojik onkoloji ameliyatlarında kullanılabilir.

Robotik miyomektomi gebelik isteyen hastalarda uygun mudur?

Robotik sistem rahim duvarı onarımı ve dikiş açısından avantaj sağlar. Tabikide miyomun yerleşimi, sayısı, boyutu, rahim iç boşluğuyla ilişkisi gibi durumlar değişkenlik yaratabilir.

Robotik endometriozis cerrahisi avantajlı mı?

Derin pelviste, bağırsak, mesane veya üreter komşuluğunda yerleşen kompleks endometriozis olgularında robotik sistem görüş ve hareket kabiliyeti açısından avantaj sağlayabilir. Evet. Özellikle endometriozis cerrahisinde avantaj yaratır.

Robotik cerrahi ağrısız mıdır?

Tamamen ağrısız değildir. Ancak özellikle açık cerrahiye göre daha küçük kesi ve daha az ağrı olur.

Robotik cerrahi sonrası hastanede kaç gün kalınır?

Hastanede kalış süresi hastanın genel durumuna ve yapılan ameliyata göre değişir.

Robotik cerrahide iz kalır mı?

Kapalı ameliyatlara özgü yaklaşık 1cm’lik kesiler olur.

Robotik cerrahi pahalı mıdır?

Robotik cerrahi genellikle klasik laparoskopiye göre daha yüksek maliyetli olabilir. Bu nedenle her hastada rutin kullanılmaz. Robotik cerrahinin tercih edilmesi için hastaya sağlayacağı klinik faydanın anlamlı olması gerekir.

Robotik cerrahi güvenli midir?

Uygun hastada, deneyimli cerrah ve ekip tarafından yapıldığında güvenli bir minimal invaziv cerrahi yöntemidir.

Robotik cerrahi sonrası ne zaman normale dönülür?

İyileşme süresi ameliyatın tipine göre değişir.

Kaynaklar;

1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Robot-assisted surgery for noncancerous gynecologic conditions: ACOG Committee Opinion, Number 810. Obstetrics & Gynecology. 2020;136(3):e22–e30. doi:10.1097/AOG.0000000000004048.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Choosing the route of hysterectomy for benign disease: ACOG Committee Opinion No. 701. Obstetrics & Gynecology. 2017;129(6):e155–e159. doi:10.1097/AOG.0000000000002112.
3. Lawrie TA, Liu H, Lu D, Dowswell T, Song H, Wang L, Shi G. Robot-assisted surgery in gynaecology. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019;4:CD011422. doi:10.1002/14651858.CD011422.pub2.
4. Lenfant L, Canlorbe G, Levaillant JM, Raimond E, Ballester M, Daraï E, et al. Robotic-assisted benign hysterectomy compared with laparoscopic, vaginal, and open surgery: a systematic review and meta-analysis. Journal of Robotic Surgery. 2024;18(1):25. doi:10.1007/s11701-023-01724-6.
5. Albright BB, Witte T, Tofte AN, Chou J, Black JD, Desai VB, Erekson E, Gross CP, Kohli N. Robotic versus laparoscopic hysterectomy for benign disease: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2016;23(1):18–27. doi:10.1016/j.jmig.2015.08.003.
6. Truong MD, Tholemeier LN, Scheib SA. Role of robotic surgery in benign gynecology. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 2022;49(3):523–536. doi:10.1016/j.ogc.2022.02.006.
7. Lee J, Kho RM. Is it the best option? Robotic surgery for endometriosis. Journal of Clinical Medicine. 2024;13(14):4214. doi:10.3390/jcm13144214.
8. Ferrari FA, Youssef Y, Naem A, Ferrari F, Odicino F, Krentel H, Moawad G. Robotic surgery for deep-infiltrating endometriosis: is it time to take a step forward? Frontiers in Medicine. 2024;11:1387036. doi:10.3389/fmed.2024.1387036.
9. Wright JD, Ananth CV, Lewin SN, Burke WM, Lu YS, Neugut AI, Herzog TJ, Hershman DL. Robotically assisted vs laparoscopic hysterectomy among women with benign gynecologic disease. JAMA. 2013;309(7):689–698. doi:10.1001/jama.2013.186.
10. Tapper AM, Hannola M, Zeitlin R, Isojärvi J, Sintonen H, Ikonen TS. A systematic review and cost analysis of robot-assisted hysterectomy in malignant and benign conditions. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2014;177:1–10. doi:10.1016/j.ejogrb.2014.02.025.