Myomektomi Ameliyatı

Miyomektomi Nedir?

Miyomektomi, rahimdeki miyomların rahim korunarak çıkarılması işlemidir. Miyomlar rahim kas tabakasından gelişen iyi huylu tümörlerdir ve kadınlarda oldukça sık görülür.

Her miyom ameliyat gerektirmez. Hatta birçok miyom hiçbir belirti vermeden yıllarca takip edilebilir. Ancak bazı miyomlar yoğun adet kanaması, kansızlık, kasık ağrısı, bası hissi, kısırlık, tekrarlayan gebelik kaybı veya gebelikte sorunlar açısından klinik önem kazanabilir. Böyle durumlarda, özellikle rahmini korumak isteyen veya ileride gebelik planlayan hastalarda miyomektomi önemli bir cerrahi seçenektir.

Rahim Koruyucu Miyom Ameliyatı Nedir?

Miyomektomiyi basitçe “miyom aldırma ameliyatı” olarak görmek eksik olur. Asıl hedef yalnızca miyomu çıkarmak değildir. Hedef rahim dokusunu mümkün olduğunca korumak, rahim duvarını güvenli şekilde onarmak, kanamayı kontrol etmek, hastanın şikâyetlerini azaltmak ve varsa gebelik planını daha sağlıklı hale getirmektir. Bu nedenle miyom ameliyatı, cerrahın anatomik bilgisi, dokuya saygısı, kanama yönetimi ve dikiş tekniği açısından dikkat gerektiren bir rahim koruyucu cerrahidir.

Amerikan Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları Birliği şikayet yaratan uterin leiomiyomların yönetimiyle ilgili çıkarttığı Practice Bulletinde, miyom tedavisinde medikal, girişimsel ve cerrahi seçeneklerin hastanın belirtileri, yaşı, gebelik isteği, miyomun tipi ve tedavi hedefleriyle birlikte değerlendirilmesi gerektiğini vurgular. Miyomektomi (Rahim Koruyucu Miyom Ameliyatı),özellikle rahmini korumak isteyen semptomatik hastalarda önemli bir seçenektir ama her miyom için otomatik olarak gerekli değildir.

Miyomektomide en kritik karar noktası, ameliyatın gerçekten gerekli olup olmadığı ve hangi yolla yapılacağıdır. Miyomun rahim iç boşluğuna yakınlığı, rahim duvarı içindeki derinliği, dışa doğru büyüyüp büyümediği, sayısı, boyutu, hastanın yaşı, kanama durumu, kansızlık varlığı, gebelik isteği ve daha önce geçirilmiş ameliyatlar yöntemi belirler.

Submüköz bir miyom histeroskopik olarak alınabilirken, derin intramural bir miyom laparoskopik, robotik veya açık cerrahi gerektirebilir.

Miyomlar Her Zaman Alınmalı mı?

Hayır. Miyomların büyük bölümü iyi huyludur ve her miyomun alınması gerekmez.

Tesadüfen saptanan, küçük, belirti vermeyen, rahim iç boşluğunu bozmayan ve hızlı büyüme göstermeyen miyomlar çoğu zaman takip edilebilir. Miyom yönetiminde “miyom olması” tek başına ameliyat gerekçesi değildir. Asıl soru, bu miyomun hastada neye yol açtığıdır.

Miyomlar;

• Yoğun adet kanaması,
• Pıhtılı kanama,
• Kansızlık,
• Ara kanama,
• Kasık ağrısı,
• Karında bası hissi,
• Sık idrara çıkma,
• Kabızlık,
• İlişki sırasında ağrı,
• Kısırlık veya
• Gebelik kaybı

ile ilişkili olabilir.

Ancak bu şikâyetlerin her biri mutlaka miyoma bağlı değildir. Örneğin yoğun adet kanaması adenomyozis, endometrial polip, yumurtlama bozuklukları veya kanama bozukluklarıyla da ilişkili olabilir. Gebe kalamama ise yaş, yumurtalık rezervi, sperm kalitesi, tüpler, endometriozis ve rahim içi faktörlerle birlikte değerlendirilmelidir.

Bu nedenle miyomektomi kararı verirken yalnızca miyomun santimetresi değil, miyomun yerleşimi ve klinik etkisi önemlidir. Rahim iç boşluğuna doğru büyüyen küçük bir submüköz miyom, daha büyük olan ama rahim dışına doğru büyüyen subseröz miyomdan daha fazla kanama ve infertilite etkisi yapar. Bu yüzden “kaç cm miyom ameliyat edilir?” “kaç santim miyom ameliyat edilir?” sorusunun tek bir cevabı yoktur.

Miyom takibinde ultrason önemli bir araçtır. Miyomun boyutu, yeri, sayısı, rahim iç boşluğuna etkisi ve zaman içindeki büyüme hızı değerlendirilir. Ancak takip sadece görüntüleme değildir. Hastanın kanama miktarı, hemoglobin ve ferritin değerleri, ağrı düzeyi, bası belirtileri ve gebelik planı da izlenmelidir. Miyom sessizse takip, belirti yapıyorsa tedavi gündeme gelir.

Miyomektomi Kimler İçin Uygundur?

Miyomektomi en çok rahmini korumak isteyen hastalarda düşünülür. Bu grup içinde ileride gebelik isteyen kadınlar, rahminin alınmasını istemeyen hastalar veya rahim korunarak belirtilerin azaltılabileceği düşünülen hastalar yer alır.

Özellikle submüköz miyomlar, rahim iç zarını bozan intramural miyomlar, yoğun kanama yapan miyomlar, bası belirtisi oluşturan büyük miyomlar ve gebelik planını etkileyebilecek miyomlarda miyomektomi (rahim koruyucu miyom ameliyatı) gündeme gelebilir.

Gebelik isteyen hastalarda karar daha hassastır. Miyomun doğurganlık üzerindeki etkisi, yerleşimine göre değişir. Submüköz miyomların fertiliteyi olumsuz etkileyebileceği ve çıkarılmasının gebelik sonuçlarını iyileştirebileceği bilinmektedir. Subseröz miyomların ise doğurganlık üzerinde belirgin etkisi olmadığı kabul edilir. İntramural miyomlarda ise boyut, sayı ve rahim iç boşluğuna yakınlık önemlidir. Bu grup daha tartışmalıdır ve gri bölgede yer alır. Pritts ve arkadaşlarının sistematik derlemesi, submüköz miyomların fertilite sonuçlarını azalttığını ve çıkarılmasının fayda sağlayabileceğini, subseröz miyomların ise fertiliteyi belirgin etkilemediğini bildirmiştir.

Cochrane’in subfertilite için miyom cerrahisini değerlendiren derlemesi de miyomektominin etkisinin miyomun tipi, cerrahi yaklaşım ve hasta grubuna göre değiştiğini, mevcut kanıtların her hasta için kesin ve genellenebilir bir yanıt vermediğini göstermektedir.

Bu nedenlerden dolayı kısırlık nedenli başvuran hastada miyom ameliyatı kararı, “miyom var, alalım” şeklinde verilemez. Yaş, kısırlık süresi, miyomun yerleşim yeri, sperm analizi, tüplerin durumu, yumurtalık rezervi, embriyo – tüp bebek planı ve önceki tedavi öyküsüyle birlikte değerlendirilmek zorundadır.

Miyomektomi (rahim koruyucu miyom ameliyatı),yoğun kanaması olan ve rahmini korumak isteyen hastalar için de önemli bir seçenektir. Ancak kanaması olan bazı hastalarda cerrahi tedvi dışında medikal tedaviler; rahim içi sistemler (ilaçlı spiral) (mirena),traneksamik asit, GnRH analogları/antagonistleri veya diğer seçenekler denenebilir. Cerrahi, belirtiler belirginse, medikal tedavi yetersizse, rahim iç boşluğu etkilenmişse veya hasta kalıcı anatomik çözüm istiyorsa gündeme gelir.

Miyomun Yeri Neden Bu Kadar Önemlidir?

Miyomun yeri, tedavi kararını en az boyutu kadar etkiler. Rahmin iç boşluğuna doğru büyüyen miyomlara submüköz miyom denir. Bu miyomlar küçük olsalar bile yoğun adet kanaması, ara kanama, kısırlık ve gebelik kaybı ile ilişkili olabilir. Çünkü embriyonun tutunacağı rahim iç yüzeyini bozabilir ve endometriumun düzenli çalışmasını etkileyebilir. Submüköz miyomların tedavisinde çoğu zaman histeroskopik miyomektomi tercih edilir.

Rahim kas tabakası içinde yer alan miyomlara intramural miyom denir. Bunlar bazen belirti vermeyebilir, bazen de rahmi büyüterek yoğun kanama, ağrı, bası ve kısırlıkla ilişkili olabilir. İntramural miyomların doğurganlık üzerindeki etkisi özellikle rahim iç boşluğunu deforme edip etmediğine, boyutuna ve sayısına bağlıdır. Rahim iç boşluğunu bozan intramural miyomlarda cerrahi daha güçlü şekilde düşünülürken, küçük ve boşluğu etkilemeyen miyomlarda takip daha uygun olabilir.

Rahmin dış yüzeyine doğru büyüyen miyomlara subseröz miyom denir. Bunlar genellikle kanamadan çok bası belirtisi yapar. Büyük olduklarında karında şişlik, sık idrara çıkma, kabızlık veya baskı hissi oluşturabilir. Doğurganlık üzerine etkileri genellikle sınırlıdır. Bu nedenle sadece subseröz olduğu ve belirti vermediği için miyomektomi yapılması çoğu zaman gerekmez.

Saplı miyomlar da özel değerlendirilir. Rahim dışına doğru saplı büyüyen miyomlar bazen torsiyon, ağrı veya bası belirtisi yapabilir. Rahim içine doğru saplı submüköz miyomlar ise yoğun kanama ve rahim içi boşluk sorunları oluşturabilir. Bu nedenle miyomun yalnızca boyutu değil, rahimle ilişkisi ve büyüme yönü tedavi planını belirler.

Myomektomi Ameliyatı Yöntemleri

Rahim koruyucu miyom ameliyatı farklı yollarla yapılabilir.

• Histeroskopi (vajinal kapalı yöntem, minimal invaziv)
• Laparoskopi (kapalı yöntem, minimal invaziv)
• Robotik (kapalı yöntem robot ile)
• Laparotomi (açık ameliyat)

Hangi yöntemin seçileceği miyomun yerleşimine, boyutuna, sayısına, rahim iç boşluğuna etkisine, cerrahın deneyimine ve hastanın gebelik planına göre belirlenir.

Histeroskopik miyom ameliyatı, rahim iç boşluğuna doğru büyüyen submüköz miyomlarda kullanılır. Vajinal yoldan rahim ağzından kamera ile girilerek yapılır ve karında kesi olmaz. Bu yöntem özellikle rahim iç boşluğunu bozan miyomlarda kanama ve kısırlık açısından önemli fayda sağlayabilir. (American Association of Gynecologic Laparoscopists ) AAGL’nin submüköz leiomiyomların tanı ve yönetimine ilişkin uygulama raporu, submüköz miyomların infertiliteye katkı sağladığını ve uygun hastalarda çıkarılmasının gebelik oranlarını iyileştirdiğini belirtir.

Laparoskopik miyom ameliyatı, karında küçük kesilerden kamera ve cerrahi aletlerle yapılan rahim koruyucu cerrahidir. Uygun boyut ve sayıdaki intramural veya subseröz miyomlarda tercih edilebilir. Avantajları arasında daha küçük kesiler, daha hızlı iyileşme ve daha az yara yeri problemi bulunabilir. Ancak teknik olarak deneyim gerektirir; özellikle rahim duvarının sağlam şekilde kapatılması çok önemlidir.

Robotik miyom ameliyatı, laparoskopik prensiplerle yapılan ancak Da Vinci gibi robotik sistemlerin sağladığı üç boyutlu görüntü ve hareket kabiliyetiyle desteklenen bir yöntemdir. Dikiş atma kolaylığı, derin pelviste çalışma ve rahim duvarı onarımı açısından avantaj sağlayabilir. Ancak her miyom ameliyatı için robotik yaklaşım şart değildir, hasta seçimi önemlidir.

Karından açık kesi ile yapılan miyom ameliyatı, karından kesi ile yapılan klasik cerrahidir. Çok büyük, çok sayıda, rahmi ciddi deforme eden veya minimal invaziv cerrahiyle güvenli çıkarılması zor olan miyomlarda uygun olabilir. Açık cerrahi daha büyük kesi anlamına gelir ancak bazı hastalarda daha güvenli, daha hızlı ve daha kapsamlı bir miyom temizliği sağlayabilir.

ESGE’nin (Avrupa Jinekolojik Endoskopi Derneği) (European Society for Gynaecological Endoscopy) 2024 iyi uygulama önerileri, laparoskopi ile veya robot ile veya açık karından miyom ameliyatlarında hasta seçimi, cerrahi teknik, kanama kontrolü ve rahim onarımı açısından dikkatli planlanması gerektiğini belirtir.

Histeroskopik Miyomektomi

Histeroskopik miyomektomi, rahim iç boşluğuna uzanan submüköz miyomların vajinal yoldan kamera eşliğinde çıkarılmasıdır. Karında kesi yapılmaz. Kapalı ameliyattır. Minimal invaziv cerrahi olarak sınıflandırılır. Rahim ağzından girilerek rahim iç boşluğu görüntülenir ve miyom özel enerji sistemleri, makas, rezektoskop veya mekanik doku çıkarıcı sistemlerle alınır. Bu yöntem özellikle yoğun adet kanaması, ara kanama, kısırlık veya tekrarlayan gebelik kaybı ile ilişkili submüköz miyomlarda önemlidir.

Submüköz miyomlar FIGO sınıflamasına göre rahim iç boşluğuna uzanma derecesine göre farklı tiplere ayrılır. Tamamen rahim içinde olan miyomların histeroskopik çıkarılması daha kolayken, rahim kas tabakasına derin uzanan miyomlarda işlem daha zor olabilir. Bazı büyük veya derine yerleşmiş submüköz miyomlarda tek seansta tam çıkarım mümkün olmayabilir ve ikinci seans gerekebilir. Bu durum işlem öncesi hastaya anlatılarak planlama yapılır.

Rahim iç boşluğunu genişletmek için çeşitli sıvılar kullanılır.

Nadiren kullanılan sıvılara bağlı problemler veya rahim duvarı yırtılması, kanama, enfeksiyon ve rahim içi yapışıklık gibi riskler görülebilir. Tecrübe önemlidir.

Gebelik isteyen hastalarda histeroskopik miyomektomi sonrası rahim iç boşluğunun iyileşmesi için belirli süre beklemek gerekebilir. Özellikle geniş tabanlı veya derin yerleşimli miyomların çıkarılmasından sonra transfer ya da gebelik denemesi zamanlaması kişiye göre planlanmalıdır. Rahim içi yapışıklık riski açısından bazı hastalarda kontrol histeroskopisi veya salin sonografi düşünülebilir.

Laparoskopik Miyomektomi

Laparoskopik kapalı miyom ameliyatı, rahim duvarındaki miyomların karında küçük kesilerden kamera eşliğinde çıkarılmasıdır. Özellikle uygun boyut ve sayıdaki intramural veya subseröz miyomlarda tercih edilebilir. Laparoskopide büyütülmüş görüntü ile miyomun kapsülü bulunur, miyom rahim dokusundan ayrılır, kanama kontrol edilir ve rahim duvarı dikişlerle kapatılır.

Bu ameliyatta cerrahinin en önemli aşaması rahim duvarı onarımıdır. Miyomu çıkarmak cerrahinin sadece bir bölümüdür. Asıl kritik nokta, geride kalan rahim kas tabakasını güçlü ve anatomik olarak doğru şekilde kapatmaktır. Özellikle ileride gebelik planlayan hastalarda bu onarımın kalitesi çok önemlidir. Rahim duvarı yeterince iyi onarılmazsa gebelikte nadir de olsa rahim duvarı ayrılması veya rüptür gibi ciddi riskler gündeme gelebilir.

Laparoskopik miyomektomide miyomun karın dışına çıkarılması için doku çıkarım teknikleri gerekir. Geçmişte morselasyon denilen kesme işlemi sık kullanılırdı ancak beklenmeyen kanser (sarkom) riski nedeniyle morselasyon yapılacaksa özel torba içinde yapılmasına özellikle dikkat etmek gerekir. AAGL’nin morselasyon raporu, uterin doku çıkarımında hasta seçimi, bilgilendirme ve kanser riskinin değerlendirilmesinin önemini vurgular.

Laparoskopik kapalı miyom ameliyatı her hasta için uygun değildir. Çok büyük, çok sayıda, derin ve rahmi ciddi deforme eden miyomlarda açık cerrahi daha uygun olabilir.

Robotik Miyomektomi

Robotik miyom ameliyatı, miyomların robotik cerrahi sistemi yardımıyla çıkarılmasıdır. Laparoskopik cerrahide olduğu gibi kapalı yolla küçük kesilerle yapılır. Cerrah Da Vinci gibi bir sistem üzerinden robotik kolları kontrol eder. Robotik sistem üç boyutlu büyütülmüş görüntü, bilek hareketlerine benzer enstrüman kabiliyeti ve hassas dikiş olanağı sağlayabilir.

Robotik miyom ameliyatının potansiyel avantajı özellikle dikiş aşamasında ortaya çıkar. Miyom çıkarıldıktan sonra rahim duvarının kat kat kapatılması gerekir. Robotik enstrümanların hareket kabiliyeti, derin veya zor açılı alanlarda dikiş atmayı kolaylaştırabilir. Bu nedenle gebelik isteyen hastalarda, seçilmiş intramural miyomlarda ve kompleks onarım gerektiren olgularda robotik yaklaşım değerli olabilir.

Robotik miyom ameliyatı sonrası gebelik planı da laparoskopik veya açık miyom ameliyatında olduğu gibi dikkatle yapılmalıdır. Rahim kasına derin kesi yapılmışsa gebelik için bekleme süresi ve doğum şekli konuşulmalıdır. Çoğu durumda sezaryen önerilebilir ancak bu karar ameliyatın derinliği, rahim boşluğuna girilip girilmediği ve onarım şekline göre değişebilir.

Açık Miyomektomi

Açık miyomektomi, karın kesisiyle yapılan rahim koruyucu miyom cerrahisidir. Günümüzde minimal invaziv cerrahi daha fazla tercih edilse de açık miyomektomi hâlâ bazı hastalarda en doğru ve en güvenli seçenektir.

Özellikle çok büyük miyomlar, çok sayıda miyom, rahmin ciddi şekilde büyüdüğü durumlar, yaygın anatomik bozulma, güvenli minimal invaziv çıkarımın mümkün olmadığı olgular veya cerrahi sürenin aşırı uzayacağı hastalarda açık cerrahi daha uygun olabilir.

Açık cerrahinin avantajı, cerrahın rahmi elle değerlendirebilmesi, çok sayıda miyomu daha kolay tespit edebilmesi, büyük miyomları bütün halde çıkarabilmesi ve bazı durumlarda kanama kontrolünü daha hızlı sağlayabilmesidir. Dezavantajları ise daha büyük kesi, daha fazla yara yeri ağrısı, daha uzun iyileşme süresi, daha uzun hastane yatışı ve yara yeri komplikasyonu riskinin artması gibi minimal invaziv cerrahi avantajlarının kaybedilmesidir. Bazı hastalarda en güvenli cerrahi açık cerrahidir. Önemli olan hastaya neden açık cerrahi önerildiğini, minimal invaziv seçeneklerin neden daha az uygun olduğunu ve açık cerrahinin avantaj – risk dengesini dürüstçe anlatmaktır.

Miyom Ameliyatı Öncesi Değerlendirme

Miyomektomi öncesi değerlendirme ayrıntılı yapılmalıdır. İlk basamak hastanın şikâyetlerini anlamaktır. Yoğun kanama mı var, kansızlık mı gelişmiş, ağrı mı ön planda, bası belirtileri mi var, kısırlık mı söz konusu, gebelik kaybı öyküsü mü var, yoksa miyom tesadüfen mi saptandı? Bu sorular cerrahi gerekliliği belirler.

Ultrason miyom değerlendirmesinde temel görüntüleme yöntemidir. Miyomun sayısı, boyutu, yerleşimi, rahim iç boşluğuna etkisi, rahim duvarındaki derinliği ve yumurtalıklarla ilişkisi değerlendirilir. Bazı hastalarda MR gerekebilir. Özellikle çok sayıda miyom, büyük rahim, adenomyozis şüphesi, cerrahi haritalama gerekliliği veya kanser (sarkom) ayrımı açısından belirsizlik varsa MR değerli olabilir.

Kanama şikâyeti olan hastalarda hemoglobin ve ferritin değerlendirilmelidir. Kansızlık varsa ameliyat öncesi demir tedavisi, gerekirse farklı kanama azaltıcı medikal tedaviler veya GnRH analogları / antagonistleriyle geçici küçültme stratejileri düşünülebilir. Ancak bu ilaçlar her hastaya otomatik verilmez. Yan etkileri, ameliyat planına etkileri ve miyomun cerrahi sınırlarını değiştirebilme olasılığı dikkate alınmalıdır.

Rahim iç boşluğu “endometrium” etkileniyor mu sorusu özellikle gebelik isteyen hastalarda önemlidir. Gerekirse saline infüzyon sonografi (sulu ultrason) (SİS),histeroskopi veya MR ile kavite değerlendirilir. Çünkü rahim iç boşluğunu bozan miyomların tedavi önceliği farklı olabilir. Kısırlık şikayeti ile başvuran hastalarda miyom ameliyatı öncesi dönemde sperm analizi, yumurtalık rezervi, tüpler ve yaş da mutlaka değerlendirmesi oldukça faydalı olabilir. Miyom her zaman tek başına kısırlık nedeni değildir.

Miyomektomide Kanama Yönetimi

Miyom ameliyatı kanama riski taşıyan bir ameliyattır. Miyomlar rahim kası içinde damarlarla çevrili olabilir ve çıkarıldıklarında kanama oluşabilir. Bu nedenle cerrahi planlamada kanama kontrolü çok önemlidir. Ameliyat öncesi kansızlığın düzeltilmesi, miyom haritasının iyi yapılması ve cerrahi sırasında uygun tekniklerin kullanılması güvenliği artırır.

Hangi teknikle yapılırsa yapılsın miyom ameliyatında kanama riski mevcuttur. Ancak minimal invaziv yöntemlerde (laparoskopi, robot, histeroskopi) bu ihtimal bir miktar azalır.

Bazı durumlarda miyom ameliyatı sırasında yada sonrasında kan transfüzyon ihtimali hastalara anlatılmalıdır. Bu ihtimal her hastada yüksek değildir ancak büyük, çok sayıda veya derin miyomlarda artabilir.

Miyomektomi Sonrası İyileşme

Miyomektomi sonrası iyileşme süresi ameliyat yöntemine, çıkarılan miyomların sayısına, rahim duvarına yapılan kesinin derinliğine, kan kaybına ve hastanın genel sağlık durumuna göre değişir.

Histeroskopik miyom ameliyatı sonrası iyileşme genellikle daha hızlıdır.

Kapalı yöntemler ile yapılan (laparoskopik veya robotik) miyom ameliyatları küçük kesiler nedeniyle dış iyileşme daha hızlı olabilir. Açık miyomektomide ise karın kesisi nedeniyle iyileşme daha uzun sürebilir.

Ancak burada önemli bir nokta vardır. Kapalı ameliyat yapılmış olması, rahim duvarında ciddi bir cerrahi yapılmadığı anlamına gelmez. Laparoskopik veya robotik miyom ameliyatı sonrası karındaki kesiler küçük olsa da rahim kası içinde büyük bir onarım yapılmış olabilir. Bu nedenle ağır kaldırma, yoğun egzersiz, cinsel ilişki ve gebelik planı konusunda hekimin önerdiği süreye uyulmalıdır.

Ameliyat sonrası hafif vajinal kanama, kasık ağrısı, yorgunluk ve kesi yerlerinde hassasiyet olabilir. Ateş, kötü kokulu akıntı, giderek artan karın ağrısı, yoğun kanama, nefes darlığı, bacakta şişlik – ağrı, idrar yapmada zorlanma veya kesi yerinde kızarıklık – akıntı gibi bulgular değerlendirme gerektirir.

Ameliyat sonrası patoloji sonucu mutlaka değerlendirilmelidir. Miyomların büyük bölümü iyi huyludur ancak çıkarılan dokunun patolojik incelemesi önemlidir. Nadir de olsa beklenmeyen sonuçlar saptanabilir.

Miyomektomi Sonrası Gebelik

Gebelik isteyen hastalarda miyom ameliyatı sonrası en önemli konulardan biri rahmin ne zaman gebeliğe hazır olacağıdır. Bu süre miyomun yeri, rahim duvarına yapılan kesinin derinliği, rahim iç boşluğuna girilip girilmediği, miyom sayısı ve rahim duvarının nasıl onarıldığına göre değişir. Genellikle birkaç ay beklemek önerilir ancak süre kişiye özel belirlenmelidir. Ameliyatı gerçekleştiren doktor tavsiyesine uyulmalıdır.

Miyom ameliyatı sonrası gebelikte rahim duvarı bütünlüğü önemlidir. Özellikle derin intramural miyom çıkarılmışsa veya rahim boşluğuna girilmişse doğum şekli çoğu zaman sezaryen olarak planlanabilir. Bunun nedeni doğum kasılmaları sırasında rahim duvarında nadir fakat ciddi bir sorun olan yırtılma riskini azaltmaktır.

Tüp bebek planlanan hastalarda miyom ameliyatı sonrası transfer zamanlaması ayrıca planlanır. Rahim iç boşluğu düzeltilmiş olsa bile rahim kasının iyileşmesi için zaman gerekir. Hemen embriyo transferi yapmak doğru olmaz.

Miyomektomi Sonrası Miyom Tekrarlar mı?

Evet tekrarlayabilir. Miyom ameliyatı sonrası yeni miyomlar gelişebilir veya küçük kalmış miyomlar zamanla büyüyebilir. Miyom ameliyatı rahmi koruyan ve temizleyen bir ameliyattır ama rahim yerinde kaldığı için miyom gelişme potansiyeli tamamen ortadan kalkmaz. Bu nedenle, histerektomi yani rahim alınma ameliyatında olduğu gibi kesin ve kalıcı çözüm oluşturmaz.

Nüks riski hastanın yaşı, miyom sayısı, genetik yatkınlık, hormon duyarlılığı ve ameliyat sırasında görülemeyecek kadar küçük miyomların varlığıyla ilişkilidir. Genç yaşta miyom ameliyatı olan ve çok sayıda miyomu olan hastalarda ilerleyen yıllarda yeni miyom saptanma ihtimali daha yüksek olabilir. Menopoza yakın hastalarda ise hormon düzeylerinin azalmasıyla miyomların büyüme eğilimi genellikle azalır.

Tekrarlaması her zaman tekrar ameliyat gerektirmez. Yeni miyom küçük ve belirti vermiyorsa takip edilebilir. Kanama, bası, ağrı veya gebelik planını etkileyen bir durum varsa yeniden tedavi düşünülür. Bu nedenle miyom ameliyatı sonrası düzenli jinekolojik takip önemlidir.

Hastaya nüks riski ameliyat öncesi anlatılmalıdır. Çünkü bazı hastalar miyomektomiyi miyomların bir daha asla oluşmayacağı bir işlem olarak düşünebilir. Gerçekçi bilgilendirme, ameliyat sonrası beklenti yönetimi açısından önemlidir.

Miyomektomi ve Morselasyon

Morselasyon, büyük rahim dokusu veya miyomların küçük parçalara ayrılarak karın dışına çıkarılması işlemidir. Minimal invaziv cerrahide büyük miyomların küçük kesilerden çıkarılması için geçmişte sık kullanılmıştır. Ancak beklenmeyen kanser riski (uterin sarkom riski) nedeniyle morselasyon konusu son yıllarda çok daha dikkatli ele alınmaktadır. Kullanılacaksa kapalı torba içerisinde bu işlemler yapılmalıdır.

Miyomların büyük çoğunluğu iyi huyludur ancak nadiren leiomyosarkom gibi kötü huylu tümörler miyom sanılabilir. Ameliyat öncesi görüntüleme ve testler bu ayrımı her zaman kesin yapamayabilir. Bu nedenle özellikle menopoz sonrası büyüyen kitleler, hızlı büyüme, atipik görüntüleme bulguları, risk faktörleri veya şüpheli klinik durumda morselasyon uygun olmaz.

AAGL’nin morselasyon raporu, uterin doku çıkarımı sırasında hasta seçimi, bilgilendirme ve malignite risk değerlendirmesinin önemini vurgulamıştır.

Hastaya morselasyon planlanıyorsa bu konu açıkça anlatılmalıdır. Hangi nedenle gerekli olduğu, alternatif doku çıkarma yolları, beklenmeyen malignite riski ve bu riskin yönetimi konuşulmalıdır.

Miyom Ameliyatı Dışındaki Seçenekler

Miyomektomi her miyom hastasının tek seçeneği değildir. Tedavi seçenekleri hastanın şikâyetine, yaşına, gebelik isteğine ve miyomun özelliklerine göre değişir. Medikal tedaviler kanamayı azaltabilir, ağrıyı kontrol edebilir veya cerrahi öncesi anemiyi düzeltmeye yardımcı olabilir. Traneksamik asit, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (bazı ağrı kesiciler),hormonal tedaviler, levonorgestrel salan rahim içi sistem (mirena) (ilaçlı spiral) ve GnRH analogları/antagonistleri bazı hastalarda kullanılabilir.

Uterin arter embolizasyonu (rahim damarının tıkanması),miyomlara giden kan akımını azaltarak miyom hacmini küçültmeyi hedefleyen girişimsel radyolojik bir yöntemdir. Gebelik istemeyen ve cerrahiye alternatif arayan bazı hastalarda düşünülebilir. Ancak gebelik isteyen hastalarda dikkatli değerlendirilmelidir.

Kliniğimde...

Yaklaşımımda miyomlar için ameliyat kararı verirken ilk olarak miyomun hastada yarattığı gerçek problemi anlamaya çalışırım. Miyom kanama mı yapıyor, kansızlığa mı neden oluyor, rahim iç boşluğunu mu bozuyor, gebelik planını mı etkiliyor, bası belirtisi mi oluşturuyor, yoksa yalnızca tesadüfen mi saptandı? Bu soruların cevabı tedavi planını belirler.

Gebelik isteyen hastalarda miyomektomi kararını çok daha dikkatli veririm. Ayrıca bu hastalarda yapılacak ameliyatın zamanlaması da oldukça önemlidir.

Cerrahi yöntem seçiminde “en modern yöntem” yerine “en uygun yöntem” ilkesini tercih ederim. Örneğin, histeroskopik alınabilecek bir miyom için karından ameliyat yapmak gereksizdir. Laparoskopik veya robotik olarak güvenli alınabilecek bir miyom için açık cerrahi şart olmayabilir. Ancak çok büyük ve çok sayıda miyomlarda açık cerrahi bazen en güvenli seçenek olabilir. Cerrahinin başarısı kesi boyutuyla değildir. Doğru miyomların güvenli çıkarılması ve rahmin iyi onarılmasıyla ölçülmelidir.

Miyom ameliyatlarında rahim duvarının onarımını özellikle önemsenmelidir. Gebelik isteyen hastada miyom çıkarıldıktan sonra geride kalan boşluğun kat kat, güçlü ve kanama kontrolü sağlanarak kapatılması gerekir. Kapalı ameliyat yapıldı diye rahim onarımından ödün verilmemelidir. İyi cerrahi, içeride yapılan onarımın kalitesiyle belirlenir.

Miyom ameliyatı rahim koruyucu değerli bir ameliyattır; ancak doğru beklentiyle yapılmalıdır.

Miyomektomi Hakkında Yanlış Bilinenler

Miyomektomi hakkında en sık yanlış bilinenlerden biri, her miyomun alınması gerektiğidir. Bu doğru değildir. Küçük, belirti vermeyen ve rahim iç boşluğunu etkilemeyen miyomlar çoğu zaman takip edilebilir. Ameliyat kararı miyomun varlığına değil, klinik etkisine göre verilmelidir.

Bir diğer yanlış inanış, miyom alınınca bir daha asla miyom çıkmayacağıdır. Miyom ameliyatı sonrasında miyom yönünden rahim temizlenir ancak rahim yerinde kaldığı için yeni miyom gelişebilir. Özellikle genç ve çok sayıda miyomu olan hastalarda nüks ihtimali daha yüksektir.

“Kapalı miyomektomi her zaman açık ameliyattan daha iyidir” düşüncesi de doğru değildir. Uygun hastada laparoskopik veya robotik miyomektomi çok avantajlı olabilir. Ama bazı durumlarda, örneğin çok büyük veya çok sayıda miyomlarda açık cerrahi daha güvenli olabilir. En iyi yöntem hastaya göre değişir ve hastayla konuşarak karar verilir.

“Robotik miyomektomi olursam rahim kesin daha iyi onarılır” ifadesi de eksiktir. Robotik sistem dikiş atmayı kolaylaştırabilir; ancak onarım kalitesini belirleyen asıl faktör cerrahın tekniği ve deneyimidir. Teknoloji iyi cerrahinin yerine geçmez.

“Miyom alınırsa kesin gebe kalırım” düşüncesi de doğru değildir. Miyom ameliyatları bazı hastalarda gebelik şansını artırabilir, özellikle rahim iç boşluğunu bozan miyomlarda fayda daha belirgindir. Ancak gebelik şansı her zaman sadece miyom ile ölçülemez.

“CA-125 veya kan testleriyle miyomun kötü huylu olup olmadığı kesin anlaşılır” düşüncesi yanlıştır. Miyomların büyük bölümü iyi huyludur ancak leiomyosarkom gibi nadir durumları ameliyat öncesi kesin dışlayan tek bir test yoktur. Kesin tanı her zaman için ameliyat sonrasında çıkan patolojidir…

Miyom Hastası Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Yoğun adet kanaması, pıhtılı kanama, adet süresinin uzaması, kansızlık, kasık ağrısı, karında bası hissi, sık idrara çıkma, kabızlık, ilişki sırasında ağrı veya gebelikte gecikme varsa miyom açısından değerlendirme gerekir. Daha önce miyom tanısı almış bir hastada şikâyetler artıyorsa veya miyom büyüyorsa tekrar değerlendirme yapılmalıdır.

Gebelik planlayan hastalarda rahim iç boşluğunu bozan miyomlar özellikle önemlidir. Kısırlık, tekrarlayan gebelik kaybı veya tüp bebek öncesi değerlendirmede miyom saptanırsa, cerrahi gerekip gerekmediği ayrıntılı değerlendirilmelidir. Her miyom tüp bebek öncesi alınmaz ancak embriyo tutunmasını etkileyebilecek miyomlar tedavi edilmelidir.

Menopoz sonrası büyüyen, yeni belirti veren veya atipik görünüm gösteren kitlelerde daha dikkatli değerlendirme gerekir. Miyomlar genellikle menopoz sonrası küçülme eğilimindedir. Bu dönemde büyüme veya kanama varsa rahim iç tabakası ve kitle özellikleri ayrıntılı incelenmelidir.

Myomektomi Özet

Miyomektomi, rahmi koruyarak miyomların çıkarılmasını sağlayan önemli bir jinekolojik cerrahidir. Özellikle yoğun kanama, kansızlık, ağrı, bası belirtileri, kısırlık, tekrarlayan gebelik kaybı veya rahim iç boşluğunu bozan miyomlarda değerli bir tedavi seçeneğidir.

Ancak her miyom ameliyat gerektirmez. Miyomektomi kararı, miyomun yalnızca boyutuna göre verilemez. Yeri, sayısı, rahim iç boşluğuna etkisi, hastanın yaşı, belirtileri ve gebelik planı dikkate alınarak verilmelidir.

Cerrahi yöntem kişiye özel seçilmelidir. İyi cerrahi, en küçük kesiyle değil, doğru endikasyon, güvenli kanama kontrolü ve güçlü rahim duvarı onarımıyla tanımlanır.

Gebelik isteyen hastalarda miyomektomi ayrı bir dikkat gerektirir. Rahim duvarının iyileşmesi, gebelik için bekleme süresi, doğum şekli ve kısırlık durumuna eşlik eden diğer faktörler mutlaka değerlendirilmelidir. En doğru yaklaşım, hastanın belirtilerini, üreme hedeflerini ve cerrahi riskleri birlikte ele alarak kişiye özel bir tedavi planı oluşturmaktır.

Myomektomi Ameliyatı Sık Sorulan Sorular

Miyomektomi nedir?

Miyomektomi, rahimdeki miyomların rahim korunarak çıkarılması ameliyatıdır. Özellikle gebelik isteyen veya rahmini korumak isteyen hastalarda tercih edilir. Amaç yalnızca miyomu almak değil, rahim dokusunu mümkün olduğunca korumak ve rahim duvarını güvenli şekilde onarmaktır.

Her miyom ameliyat gerektirir mi?

Hayır. Belirti vermeyen, küçük ve rahim iç boşluğunu bozmayan miyomlar çoğu zaman takip edilebilir.

Miyom ameliyatında, rahim alınmak zorunda mı?

Hayır. Miyom ameliyatında rahim alınmaz. Yalnızca miyomlar çıkarılır. Rahim korunur. Rahim koruyucu ameliyattır.

Myomektomi hangi yöntemlerle yapılır?

Histeroskopik miyomektomi, laparoskopik miyomektomi, robotik miyomektomi veya açık miyomektomi yapılabilir. Hangi yöntemin seçileceği hastaya göre planlanır.

Histeroskopik miyomektomi nedir?

Histeroskopik miyomektomi, rahim iç boşluğuna uzanan submüköz miyomların vajinal yoldan kamera ile çıkarılmasıdır. Karında kesi yapılmaz.

Robotik miyomektomi avantajlı mı?

Uygun hastalarda avantajlı olabilir. Robotik sistem üç boyutlu görüntü ve dikiş kolaylığı sağlayabilir. Özellikle derin intramural miyomlarda rahim duvarı onarımı açısından fayda sağlayabilir.

Açık miyomektomi kötü bir seçenek midir?

Hayır. Hastaya göre; çok büyük, çok sayıda veya kompleks miyomlarda açık miyom ameliyatı en güvenli seçenek olabilir. Daha büyük kesi gerektirir ancak bazı hastalarda uygulanması gerekir.

Miyomektomi sonrası miyom tekrarlar mı?

Tekrarlayabilir. Miyom ameliyatı sonrasında rahim korunduğu için yeni miyom oluşma ihtimali devam eder.

Miyom ameliyatı sonrası ne zaman gebe kalabilirim?

Bu süre ameliyatın tipine, miyomun derinliğine, rahim duvarının onarımına ve rahim iç boşluğuna girilip girilmediğine göre değişir. Genellikle birkaç ay beklemek önerilir. Ancak ameliyatı yapan cerrah kararı önemlidir.

Miyomektomi sonrası normal doğum yapılabilir mi?

Bazı hastalarda mümkün olabilir. Ancak derin rahim kesisi yapılmışsa veya rahim boşluğuna girilmişse sezaryen önerilebilir.

Miyom ameliyatı riskli midir?

Her cerrahi gibi miyom ameliyatlarının da riskleri vardır. Kanama, enfeksiyon, yapışıklık, rahim içi yapışıklık, organ yaralanması, kan transfüzyonu ve nadiren rahmin alınması gerekebilir. Riskler miyomun büyüklüğü, sayısı ve cerrahi yönteme göre değişir.

Miyomektomi sonrası sezaryen şart mı?

Her zaman şart değildir. Ancak rahim kasına derin kesi yapılmışsa, rahim boşluğuna girilmişse veya çok katlı onarım gerektiren işlem yapılmışsa sezaryen gerekebilir.

Kaynaklar;

1. Chen I, Kives S, Randle E, Rattray D, Sanders A, Vilos G. Guideline No. 461: The Management of Uterine Fibroids. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2025;47(8):102970. doi:10.1016/j.jogc.2025.102970.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of Symptomatic Uterine Leiomiyomas: ACOG Practice Bulletin, Number 228. Obstetrics & Gynecology. 2021;137(6):e100–e115. doi:10.1097/AOG.0000000000004401.
3. Saridogan E, Antoun L, Bouwsma EVA, Clark TJ, Di Spiezio Sardo A, Huirne J, Walker TS, Tanos V; European Society for Gynaecological Endoscopy Uterine Fibroids Working Group. European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE) Good Practice Recommendations on surgical techniques for removal of fibroids: part 1 abdominal (laparoscopic and open) miyomectomy. Facts, Views & Vision in ObGyn. 2024;16(3):263–280. doi:10.52054/FVVO.16.3.041.
4. AGL Advancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide. AAGL practice report: practice guidelines for the diagnosis and management of submucous leiomiyomas. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2012;19(2):152–171. doi:10.1016/j.jmig.2011.09.005.
5. U.S. Food and Drug Administration. Update: Perform only contained morcellation when laparoscopic power morcellation is appropriate. FDA Safety Communication. Silver Spring, MD: U.S. Food and Drug Administration; 2020.
6. Metwally M, Raybould G, Cheong YC, Horne AW. Surgical treatment of fibroids for subfertility. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2020;1:CD003857. doi:10.1002/14651858.CD003857.pub4.
7. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Removal of miyomas in asymptomatic patients to improve fertility and/or reduce miscarriage rate: a guideline. Fertility and Sterility. 2017;108(3):416–425. doi:10.1016/j.fertnstert.2017.06.034.
8. Somigliana E, Reschini M, Bonanni V, Busnelli A, Li Piani L, Vercellini P. Fibroids and natural fertility: a systematic review and meta-analysis. Reproductive BioMedicine Online. 2021;43(1):100–110. doi:10.1016/j.rbmo.2021.03.013.
9. Carranza-Mamane B, Havelock J, Hemmings R; Reproductive Endocrinology and Infertility Committee. The management of uterine fibroids in women with otherwise unexplained infertility. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2015;37(3):277–285. doi:10.1016/S1701-2163(15)30318-2.
10. Tinelli A, Hurst BS, Hudelist G, Tsin DA, Stark M, Mettler L, Malvasi A. Laparoscopic miyomectomy focusing on the miyoma pseudocapsule: technical and outcome reports. Human Reproduction. 2012;27(2):427–435. doi:10.1093/humrep/der369.