Pelvik Organ Prolapsusu (Sarkması)

Pelvik Organ Prolapsusu (Sarkması) Nedir?

Pelvik organ prolapsusu, rahim, mesane, rektum veya vajina tepe bölgesi gibi pelvik organları destekleyen kas, bağ dokusu ve fasya sisteminin zayıflaması sonucunda bu organların vajinal kanala doğru yer değiştirmesi veya vajina dışına doğru sarkmasıdır.

Halk arasında “rahim sarkması”, “idrar torbası sarkması” ya da “bağırsak sarkması” gibi ifadelerle anlatılır. Tıbbi olarak ise bu tablo pelvik organ prolapsusu başlığı altında değerlendirilir.

Bu durum tek bir organın problemi gibi görünse de aslında çoğu zaman tüm pelvik tabanı ilgilendiren anatomik bir destek kaybıdır.

Pelvik Organ Prolapsusu Tipleri

• Mesanenin vajina ön duvarına doğru bombeleşmesi sistosel,
• Rektumun (yani kalın bağırsağın son noktasının) vajina arka duvarına doğru bombeleşmesi rektosel,
• Rahmin aşağı doğru yer değiştirmesi uterin prolapsus,
• Rahmi alınmış hastalarda vajina tepesinin aşağı sarkması ise vajinal vault prolapsusu (vajinal cuff sarkması) (vajina tepesi sarkması)

olarak adlandırılır.

Bu ayrımlar önemlidir; çünkü her prolapsus aynı belirtiyi vermez ve tedavi seçimi hangi bölümün daha çok etkilendiğine göre değişebilir.

Pelvik Organ Prolapsusunun Klinik Önemi

Pelvik organ prolapsusu iyi huylu bir durumdur; yani kanser değildir. Ancak iyi huylu olması, yaşam kalitesini etkilemediği anlamına gelmez.

Bazı kadınlarda vajinada dolgunluk, aşağı doğru baskı hissi, ele gelen şişlik, idrar kaçırma veya idrar yapmada zorlanma, kabızlık, dışkılamada güçlük, cinsel ilişkide rahatsızlık ve uzun süre ayakta kalınca artan pelvik basınç hissi görülebilir. (American College of Obstetricians and Gynecologists) ACOG’un pelvik organ prolapsusu bülteni, prolapsusun iyi huylu fakat vajinal bası, idrar, dışkılama ve cinsel fonksiyonlar üzerinde belirgin etki yapabilen sık bir durum olduğunu vurgular. Önlem alınmalıdır…

Pelvik Organ Prolapsusu (Sarkması) Tedavi Yaklaşımı

Pelvik organ prolapsusunda en önemli nokta, tedavi kararının yalnızca muayene bulgusuna göre verilmemesidir. Hafif dereceli sarkması olan bir hastanın şikâyeti çok belirgin olabilirken, daha ileri derecede sarkması olan başka bir hasta bundan çok rahatsız olmayabilir.

Tedavi gerekliliği çoğu zaman hastanın şikâyeti, yaşam kalitesi, idrar ve bağırsak fonksiyonları, cinsel yaşamı, yaşı, genel sağlık durumu ve cerrahiden beklentisiyle birlikte değerlendirilir. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) yaklaşımında tedavi, sarkma nedeniyle rahatsız edici bası hissi, şişlik hissi, cinsel fonksiyon bozukluğu, idrar veya dışkılama fonksiyonlarında bozulma oluşturuyorsa gündeme gelir.

Pelvik Taban Nasıl Çalışır?

Pelvik taban, leğen kemiğinin alt kısmında yer alan kaslar, bağ dokuları, ligamentler ve fasya sisteminden oluşan destek yapısıdır. Bu yapı mesane, rahim, vajina, rektum ve bağırsakların anatomik pozisyonunu korumasına yardımcı olur. Aynı zamanda idrar tutma, dışkı kontrolü, cinsel fonksiyon, doğum ve karın içi basınç değişikliklerine uyum açısından da önemlidir.

Normalde öksürme, hapşırma, ağır kaldırma, doğum, ıkınma veya egzersiz sırasında karın içi basınç artar. Pelvik taban bu basınca karşı destek sağlar. Ancak zaman içinde bu destek zayıflarsa mesane, rahim veya rektum vajinal kanala doğru yer değiştirebilir. Bu durum bir anda ortaya çıkabileceği gibi, çoğu zaman yıllar içinde yavaş yavaş gelişir.

Pelvik taban zayıflığı sadece kas gücüyle açıklanamaz. Doğum sırasında levator ani kaslarında hasar, bağ dokusu gevşekliği, sinir hasarı, östrojen azalması, kronik kabızlık, kronik öksürük, ağır kaldırma, obezite, genetik bağ dokusu özellikleri ve yaşlanma gibi faktörler birlikte rol oynayabilir.

***Bu nedenle pelvik organ prolapsusunu “sadece doğum yaptığınız için oldu” veya “sadece yaşlanma” diye açıklamak eksik olur.

Pelvik Organ Prolapsusu Kimlerde Görülür?

Pelvik organ prolapsusu özellikle vajinal doğum yapmış kadınlarda daha sık görülür. Doğum sayısı, iri bebek doğurma, zor doğum, vakum/forseps kullanımı, uzun süren ikinci evre ve doğum sırasında pelvik taban hasarı riski artırabilir. Ancak sezaryenle doğum yapan veya hiç doğum yapmamış kadınlarda da prolapsus görülebilir. Çünkü bağ dokusu yapısı, genetik yatkınlık, yaş, menopoz, kronik kabızlık, ağır fiziksel iş, obezite ve kronik öksürük gibi başka faktörler de önemlidir.

Menopoz sonrası dönemde östrojen seviyelerinin azalmasıyla vajinal dokularda incelme, elastikiyet kaybı ve destek dokularında zayıflama daha belirgin hale gelebilir. Bu nedenle bazı kadınlar doğumdan yıllar sonra, özellikle menopoz döneminde sarkma belirtilerini fark etmeye başlar. Bu durum “birden bire oldu” gibi algılansa da aslında çoğu zaman yıllar içinde gelişen destek kaybının belirgin hale gelmesidir.

Obezite, karın içi basıncı artırarak prolapsus belirtilerini ağırlaştırabilir. Kronik kabızlık ve sürekli ıkınma, özellikle rektosel ve arka vajinal duvar prolapsusu açısından önemlidir. Kronik öksürük, astım, KOAH veya sigara kullanımı da pelvik tabana sürekli basınç bindirebilir. Ağır kaldırma gerektiren işler ve yoğun fiziksel zorlanma da belirtileri artırabilir.

Pelvik organ prolapsusu utanılacak veya saklanacak bir durum değildir. Kadınların önemli bir kısmı yaşamlarının bir döneminde prolapsus bulguları yaşayabilir. Cochrane değerlendirmeleri de pelvik organ prolapsusunun kadınlarda sık görülen bir problem olduğu ve yaşlanan nüfusla birlikte daha fazla görüleceği belirtilir.

Sistosel Nedir?

Sistosel, mesanenin vajina ön duvarına doğru bombeleşmesi veya sarkmasıdır. Halk arasında “idrar torbası sarkması” olarak bilinir. Mesane ve vajina arasındaki destek dokusu zayıfladığında mesane aşağı doğru yer değiştirir ve vajina ön duvarında şişlik hissi oluşturabilir. Sistosel hafif olduğunda yalnızca muayenede fark edilebilir. Ancak ileri olduğunda hasta vajinada ele gelen şişlik, dolgunluk veya dışarı çıkan doku hissedebilir.

Sistosel idrar şikâyetleriyle birlikte olabilir.

• Sık idrara çıkma,
• İdrarı tam boşaltamama hissi,
• İdrar yaptıktan sonra tekrar yapma ihtiyacı,
• İdrar akımında zayıflama,
• İdrar yaparken vajinal bölgeye bastırma ihtiyacı veya
• Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları

görülebilir.

Bazı hastalarda stres tipi idrar kaçırma yani öksürme, hapşırma veya gülme ile idrar kaçırma eşlik edebilir. İlginç olarak, ileri sistoseli olan bazı kadınlarda idrar kaçırma görünürde azalabilir. Çünkü sarkma idrar kanalını bükerek kaçırmayı maskeler. Prolapsus düzeltildikten sonra gizli stres inkontinans ortaya çıkabilir. Bu nedenle ameliyat öncesi idrar fonksiyonlarının dikkatli değerlendirilmesi gerekir.

Sistosel tedavisinde yalnızca mesanenin yerini düzeltmek yetmez. Hastanın idrar kaçırması var mı, idrar yapmada zorlanıyor mu, mesanesini boşaltabiliyor mu, sık idrar yolu enfeksiyonu geçiriyor mu, cinsel yaşam etkileniyor mu, prolapsus ne kadar rahatsızlık veriyor gibi sorular birlikte değerlendirilmelidir. Çünkü bazı hastada pelvik taban egzersizleri yeterliyken, bazı hastada cerrahi onarım gerekebilir.

Rektosel Nedir?

Rektosel, rektumun vajina arka duvarına doğru bombeleşmesidir. Halk arasında “bağırsak sarkması” olarak ifade edilebilir. Rektoselde vajina arka duvarı zayıflar ve rektum bu alana doğru çıkıntı yapar. Hafif rektosel belirti vermeyebilir. Daha belirgin olduğunda vajinada dolgunluk, arka duvarda şişlik, dışkılamada zorlanma, tam boşalamama hissi veya dışkılama sırasında vajina arka duvarına bastırma ihtiyacı görülebilir.

Rektosel her kabızlık şikâyetinin nedeni değildir. Bazı hastalarda kronik kabızlık rektoseli artırırken, bazı hastalarda rektosel dışkılamayı zorlaştırabilir. Bu ilişki çift yönlüdür. Tedavi planında sadece anatomik sarkmayı düzeltmek değil, bağırsak alışkanlıklarını düzenlemek de önemlidir. Lif alımı, sıvı tüketimi, tuvalet pozisyonu, gereksiz ıkınmadan kaçınma ve gerektiğinde gastroenteroloji değerlendirmesi tedavinin parçası olabilir.

Rektosel cerrahisi, dışkılama probleminin mutlaka tamamen düzeleceği anlamına gelmez. Çünkü bazen hastalarda pelvik taban egzersizleri de tedaviye eklenmelidir. Eğer altta yatan ciddi kabızlık, bağırsak hareket bozukluğu veya pelvik taban disfonksiyonu varsa, yalnızca vajinal arka duvar onarımı tüm şikâyetleri çözmeyebilir. Bu nedenle ameliyat kararı verirken hastanın dışkılama şikâyeti ayrıntılı sorgulanmalı ve beklenti gerçekçi kurulmalıdır.

Uterin Prolapsus Nedir?

Uterin prolapsus, rahmin normal yerinden aşağı doğru sarkmasıdır. Hafif derecede rahim sadece vajinal kanal içine doğru inerken, ileri derecede rahim ağzı veya rahmin tamamı vajina dışına çıkabilir. Hastalar çoğu zaman “vajinadan dışarı bir şey geliyor”, “uzun süre ayakta kalınca artıyor”, “otururken rahatsızlık oluyor” veya “elimle içeri itiyorum” şeklinde tarif eder.

Uterin prolapsus bazen sistosel ve rektosel ile birlikte görülür. Çünkü pelvik taban bir bütün olarak zayıfladığında sadece rahim değil, mesane ve rektum desteği de etkilenebilir. Bu nedenle uterin prolapsus değerlendirilirken yalnızca rahmin seviyesi değil, ön ve arka vajinal duvar desteği, vajina tepesi, idrar kaçırma, dışkılama ve cinsel fonksiyon birlikte değerlendirilmelidir.

*** Uterin prolapsus tedavisinde rahmin alınması tek seçenek değildir. Bazı hastalarda rahim koruyucu prolapsus cerrahileri veya pelvik taban rehabilitasyonu düşünülebilir. Rahim alınacaksa bile vajina tepesinin desteklenmesi gerekir; aksi halde ileride vajinal vault prolapsusu (vajinal cuff sarkması) (vajina tepesi sarkması) gelişebilir. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists),histerektomi sırasında apikal destek yani vajina tepe desteğinin sağlanması gerektiği vurgulanır.

Hastalar ameliyat olamayacak durumdaysa pesser tedavisi uygulanabilir.

Pelvik Organ Prolapsusu Belirtileri Nelerdir?

Pelvik organ prolapsusunun en tipik belirtisi vajinada dolgunluk, baskı veya aşağı doğru çekilme hissidir. Bu his genellikle gün içinde ayakta kalmakla, ağır kaldırmakla, uzun yürümekle veya ıkınmakla artar, yatınca azalabilir.

Bazı hastalar sabah daha rahat olduğunu, akşama doğru şişliğin belirginleştiğini söyler. Bu, prolapsus için oldukça tipik bir anlatımdır.

Vajinadan dışarı doku gelmesi veya ele gelen kitle veya şişlik hissi hastayı en çok rahatsız eden belirtilerden biridir. Bazı kadınlar bu durumu utanarak anlatır, hatta uzun süre doktora başvurmaz. Oysa bu oldukça sık görülen ve tedavi seçenekleri olan bir durumdur. Hastanın bunu “normal yaşlanma” veya “doğum yaptıktan sonra katlanılması gereken bir şey” gibi görmesi doğru değildir.

İdrar şikâyetleri prolapsusa eşlik edebilir. Sık idrara çıkma, ani sıkışma, idrar kaçırma, öksürme-hapşırma ile kaçırma, idrar yapmada zorlanma, mesaneyi tam boşaltamama, idrar sonrası damlama veya tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları görülebilir. Bazı hastalarda prolapsus düzeltilince idrar kaçırma ortaya çıkabileceği için ameliyat öncesi değerlendirme önemlidir.

Bağırsak şikâyetleri özellikle rektosel veya arka kompartman prolapsusunda görülür. Kabızlık, dışkılamada zorlanma, tam boşalamama hissi, dışkılama sırasında vajinaya veya perineye bastırma ihtiyacı, gaz kontrolünde zorlanma veya nadiren dışkı kaçırma olabilir. Bu şikâyetler hastanın yaşam kalitesini ciddi şekilde etkileyebilir.

Cinsel yaşam da etkilenebilir. Vajinal dolgunluk, ağrı, özgüven kaybı, ilişki sırasında rahatsızlık veya idrar kaçırma korkusu cinsel yaşamı zorlaştırabilir. Bu konunun muayenede açık ve yargılamayan bir dille sorulması önemlidir. Birçok hasta kendiliğinden dile getirmeyebilir.

Pelvik Organ Prolapsusu Nasıl Teşhis Edilir?

Pelvik organ prolapsusu tanısı çoğu zaman jinekolojik muayene ile konur. Muayenede hastadan ıkınması istenerek ön vajinal duvar, arka vajinal duvar, rahim veya vajina tepesinin ne kadar sarktığı değerlendirilir. Muayene yalnızca yatarken değil, gerekirse ayakta veya farklı pozisyonda da yapılabilir; çünkü bazı hastalarda sarkma ayakta daha belirgin hale gelir.

Prolapsusun derecelendirilmesinde POP-Q sistemi kullanılabilir. POP-Q, pelvik organ desteğini belirli anatomik noktalar üzerinden ölçen standart bir sınıflama sistemidir. Bu sistem, prolapsusun hangi kompartmanda ve ne kadar ilerlemiş olduğunu daha objektif şekilde tanımlamaya yardımcı olur. Ancak hastaya yalnızca “evre 2” veya “evre 3” demek yeterli değildir. Bu evrenin hastanın şikâyetleriyle ilişkisi açıklanmalıdır.

AUGS’un en iyi uygulama bildirimi, prolapsusu olan kadınlarda anatomik destek kaybının muayene ile değerlendirilmesini ve mesane, bağırsak, prolapsus belirtileri ile cinsel fonksiyonun birlikte ele alınmasını önerir. Bu yaklaşım çok önemlidir çünkü prolapsus yalnızca “sarkma var mı?” sorusundan ibaret değildir. Hastanın idrar yapması, dışkılaması, cinsel yaşamı ve günlük yaşam konforu da değerlendirilmelidir.

Ultrason, MR veya ürodinami her hastada gerekli değildir. Ancak karmaşık durumlarda, tekrarlayan cerrahi öyküsünde, idrar kaçırma ve boşaltma problemleri belirginse, şüpheli kitle varsa veya cerrahi planı netleştirmek gerekiyorsa ek testler kullanılabilir. Özellikle ameliyat planlanan hastalarda gizli stres inkontinans, idrar retansiyonu veya mesane boşaltma problemi açısından değerlendirme yapılabilir.

Pelvik Organ Sarkması Evresi Her Şeyi Belirler mi?

Pelvik organ prolapsusunda evre önemlidir ancak tedavi kararını tek başına belirlemez. Bazı kadınlarda hafif evre prolapsus ciddi rahatsızlık oluşturabilir. Bazı kadınlarda ileri evre prolapsus şaşırtıcı şekilde az şikâyete neden olabilir. Bu nedenle tedavinin amacı muayene bulgusunu “mükemmel” hale getirmek değil, hastanın yaşam kalitesini ve fonksiyonlarını iyileştirmektir.

Genellikle prolapsus vajina girişine yaklaştığında veya dışarı çıktığında belirtiler daha belirgin hale gelir. ACOG kaynaklarında prolapsusun, semptom oluşturduğunda veya idrar, dışkılama ya da cinsel fonksiyonları bozduğunda klinik problem olarak ele alınması gerektiği vurgulanır. Bu, hasta merkezli bir yaklaşımdır.

Bu nedenle “evre 1 prolapsus var” diye hemen ameliyat düşünülmez.

Aynı şekilde “evre 3 prolapsus var” diye hastanın mutlaka ameliyat olması gerektiği de söylenemez.

Tedavi kararı, şikâyet düzeyi, hastanın beklentisi, yaşam tarzı, genel sağlık durumu ve tedavi seçeneklerini kabul edip etmemesiyle birlikte verilmelidir.

Pelvik Taban Egzersizleri ve Yaşam Tarzı

Pelvik taban kas egzersizleri, özellikle hafif ve orta dereceli prolapsuslarda belirtileri azaltmaya yardımcı olabilir. Bu egzersizler çoğu zaman “Kegel egzersizi” olarak bilinir; ancak doğru kası doğru şekilde çalıştırmak önemlidir. Birçok kadın karın, kalça veya bacak kaslarını sıkarak egzersiz yaptığını zanneder. Bu nedenle mümkünse pelvik taban fizyoterapisti eşliğinde öğrenilmesi daha etkilidir. Pelvik taban kas eğitimi prolapsuslu kadınlarda semptom şikayet ve pelvik taban fonksiyonlarının yeniden kazanılması açısından oldukça yararlı olabileceği gösterilmiştir.

Yaşam tarzı düzenlemeleri de tedavinin parçasıdır. Kabızlığın tedavisi, gereksiz ıkınmadan kaçınma, ağır kaldırmayı azaltma, kronik öksürüğün tedavisi, sigaranın bırakılması, kilo yönetimi ve doğru tuvalet alışkanlıkları prolapsus belirtilerini azaltabilir. Bu öneriler tek başına ileri prolapsusu tamamen düzeltmeyebilir. Ancak belirtileri hafifletebilir ve tedavi sonrası nüks riskini azaltmaya katkı sağlayabilir.

Egzersizlerin etkisi zaman ve düzenli uygulama gerektirir. Birkaç gün egzersiz yapıp sonuç beklemek gerçekçi değildir. Ayrıca ileri evre prolapsusta egzersizler anatomik sarkmayı tamamen ortadan kaldırmayabilir. Buna rağmen ameliyat istemeyen, cerrahiye uygun olmayan veya hafif-orta semptomlu hastalarda önemli bir seçenektir.

Pesser Tedavisi Nedir?

Pesser, vajina içine yerleştirilen ve sarkan organlara mekanik destek sağlayan tıbbi bir aparattır. Farklı şekil ve boyutlarda pesserler vardır. En sık kullanılanlardan biri halka pesserdir. Daha ileri prolapsuslarda küp veya Gellhorn gibi farklı modeller gerekebilir.

Pesser, ameliyat olmak istemeyen, ameliyat için uygun olmayan, gebelik planlayan, ileri yaşta olan veya cerrahiyi ertelemek isteyen hastalarda değerli bir seçenektir.

Pesser tedavisi “geçici bir idare yöntemi” gibi görülmemelidir. Doğru seçilmiş ve düzenli takip edilen hastalarda uzun süre güvenle kullanılabilir. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists),prolapsus tedavisi düşünen kadınlara cerrahiye alternatif olarak vajinal pesserin sunulması gerektiğini belirtir. American Urogynecologic Society (AUGS) the Society of Urologic Nurses and Associates (SUNA) ortak yayınında da vajinal destek pesserlerinin prolapsusun cerrahi dışı yönetiminde birinci basamak seçeneklerden biri olduğu vurgulanır.

Pesser seçimi muayene ile yapılır. Amaç, hastanın rahat hissedeceği, düşmeyecek, idrar yapmayı engellemeyecek ve vajinal dokuda baskı yarası oluşturmayacak uygun boyutu bulmaktır. Bazen ilk denemede ideal pesser bulunamayabilir. Birkaç farklı boyut veya model denenebilir. Pesser takıldıktan sonra hastanın ayakta durması, yürümesi, ıkınması ve idrar yapması değerlendirilir.

Pesser kullanırken düzenli kontrol önemlidir. Vajinal akıntı, koku, kanama, rahatsızlık, düşme, idrar yapmada zorlanma veya ağrı olursa değerlendirme gerekir. Menopoz sonrası vajinal atrofi varsa lokal östrojen tedavisi bazı hastalarda vajinal dokuyu korumaya yardımcı olabilir. Ancak lokal östrojen kararı hastanın meme kanseri öyküsü, ilaçları ve genel durumu dikkate alınarak verilmelidir.

Pelvik Organ Sarkmasında Cerrahi Tedavi Ne Zaman Gerekir?

Cerrahi tedavi, prolapsus belirtileri yaşam kalitesini belirgin bozduğunda, pelvik egzersiz gibi konservatif yöntemler yetersiz kaldığında, hasta kalıcı anatomik düzeltme istediğinde veya idrar şikayetleri belirgin olduğunda veya bağırsak fonksiyonları belirgin etkilendiğinde gündeme gelir. Cerrahi karar verilirken hastanın yaşı, genel sağlık durumu, cinsel aktivite durumu, rahmini koruma isteği, idrar kaçırma varlığı, önceki ameliyatlar ve nüks riski birlikte değerlendirilmelidir.

Cerrahi yöntem, prolapsusun hangi kompartmanda olduğuna göre seçilir. Ön vajinal duvar onarımı sistosel için, arka vajinal duvar onarımı rektosel için, apikal destek ameliyatları rahim veya vajina tepe sarkması için kullanılır. Apikal destek sağlanmadan yalnızca ön veya arka duvar onarımı yapmak bazı hastalarda yetersiz kalabilir. Çünkü vajina tepe desteği pelvik tabanın merkezi destek noktalarından biridir.

Rahim sarkması olan hastalarda rahim alınarak yapılan cerrahiler veya rahim koruyucu cerrahiler seçenek olabilir. Histerektomi yapılacaksa vajina tepesinin desteklenmesi önemlidir. Rahim koruyucu cerrahiler, rahmini korumak isteyen uygun hastalarda düşünülebilir. Ancak rahim koruyucu yaklaşımda da nüks riski, teknik başarı, eşlik eden rahim patolojileri ve hastanın beklentisi açıkça konuşulmalıdır.

Vajinal yolla cerrahi, laparoskopik cerrahi (kapalı),robotik cerrahi veya açık cerrahi yaklaşımlar olabilir. Sakrokolpopeksi veya sakrohisteropeksi gibi apikal destek ameliyatlarında karın içinden veya minimal invaziv yolla mesh kullanımı gündeme gelebilir. Burada önemli bir ayrım vardır. Vajinal yoldan prolapsus için mesh kullanımı birçok ülkede ciddi güvenlik tartışmaları nedeniyle kısıtlanmış veya durdurulmuştur. Ancak abdominal yada laparoskopik sakrokolpopeksi gibi işlemlerde kullanılan mesh farklı bir bağlamdadır.

Mesh Konusu Neden Hassastır?

Pelvik organ prolapsusu cerrahisinde mesh konusu hastalarda haklı kaygı oluşturabilir. Geçmişte vajinal yoldan yerleştirilen mesh materyalleri bazı hastalarda ağrı, erozyon, enfeksiyon, cinsel ilişki ağrısı, organ yaralanması ve tekrar ameliyat ihtiyacı gibi komplikasyonlarla ilişkilendirilmiştir. Bu nedenle birçok ülkede vajinal prolapsus mesh uygulamaları ciddi şekilde kısıtlanmıştır.

Ancak tüm mesh uygulamalarını aynı görmek doğru değildir. Vajinal mesh ile karından yapılan sakrokolpopeksi sırasında kullanılan mesh aynı risk bağlamında değerlendirilmez. Yine de mesh kullanılacak her durumda hastaya olası faydalar, riskler, alternatifler ve uzun dönem takip gerekliliği açıkça anlatılmalıdır. Bu konu özellikle daha önce mesh ameliyatı geçirmiş veya mesh komplikasyonu yaşayan hastalarda çok daha dikkatli ele alınmalıdır.

Cerrahi planlamada mesh kullanımı yalnızca teknik bir tercih değildir; hasta bilgilendirmesi ve ortak karar verme sürecinin önemli bir parçasıdır. Hastanın beklentileri, cinsel yaşamı, nüks riski, dokuların durumu, önceki ameliyatlar ve cerrahın deneyimi birlikte değerlendirilmelidir.

Rahim Koruyucu Prolapsus Cerrahileri

Rahim sarkması olan her hastada rahmin alınması gerekmez. Uygun hastalarda rahim koruyucu prolapsus cerrahileri düşünülebilir. Bu yaklaşım özellikle rahmini korumak isteyen, rahimde ek patoloji olmayan, düzenli taramaları yapılmış ve cerrahi olarak uygun hastalarda gündeme gelir. Rahim koruyucu ameliyatlarda amaç rahmi yerinde tutan destek yapısını güçlendirmek ve anatomik desteği yeniden sağlamaktır.

Rahim koruyucu cerrahinin avantajı, rahmin alınmaması ve bazı hastalar için beden bütünlüğü algısının korunmasıdır. Ancak her hasta için uygun değildir.

Rahimde anormal kanama, myom, endometrial patoloji, rahim ağzı problemi veya ileride rahimle ilgili takip gerektirecek durumlar varsa karar dikkatli verilmelidir.

Rahmin alınması planlanıyorsa bile cerrahi yalnızca histerektomiyle sınırlı kalmamalıdır. Prolapsus cerrahisinde asıl hedef destek sistemini onarmaktır. Sadece rahmi almak, vajina tepe desteği sağlanmazsa ileride vajinal vault prolapsusuna yol açabilir. Bu nedenle ameliyat planında apikal destek kritik öneme sahiptir.

Prolapsus Cerrahisi Sonrası Nüks Olur mu?

Pelvik organ prolapsusu cerrahisi sonrası nüks olabilir. Bunun nedeni pelvik tabanın dinamik bir yapı olması ve bağ dokusu zayıflığı, yaş, menopoz, obezite, kabızlık, ağır kaldırma, kronik öksürük ve genetik yatkınlık gibi faktörlerin devam edebilmesidir. Nüks, aynı bölgede veya farklı kompartmanda ortaya çıkabilir.

Nüks riskini azaltmak için cerrahi tekniğin doğru seçilmesi, apikal desteğin ihmal edilmemesi, eşlik eden idrar ve bağırsak sorunlarının yönetilmesi ve ameliyat sonrası yaşam tarzı önerilerine uyulması önemlidir. Kabızlık tedavi edilmeden rektosel onarımı yapmak, kronik öksürük devam ederken prolapsus cerrahisi yapmak veya ağır kaldırma alışkanlığı değişmeden cerrahi planlamak nüks riskini artırabilir.

Nüks olması her zaman yeniden ameliyat gerektirmez. Hafif ve belirti vermeyen nüksler takip edilebilir. Belirti veren nükslerde pesser, pelvik taban fizyoterapisi veya yeniden cerrahi seçenekleri değerlendirilebilir. Tedavi kararı yine hastanın şikâyetine ve beklentisine göre verilmelidir.

Pelvik Organ Prolapsusu ve İdrar Kaçırma

Pelvik organ prolapsusu ile idrar kaçırma sık birlikte değerlendirilir, ancak aralarındaki ilişki her zaman basit değildir. Bazı hastalarda sistosel ile birlikte öksürme, hapşırma, gülme veya egzersizle idrar kaçırma olur. Bazılarında ise ileri prolapsus idrar kanalını bükerek idrar kaçırmayı maskeleyebilir. Prolapsus düzeltilince gizli stres inkontinans ortaya çıkabilir.

Bu nedenle prolapsus ameliyatı planlanan hastalarda idrar kaçırma belirtileri ayrıntılı sorgulanmalıdır. Hasta idrarını tam boşaltabiliyor mu, kaçırma var mı, sıkışma hissi var mı, gece idrara kalkıyor mu, tekrarlayan enfeksiyon yaşıyor mu, prolapsusu eliyle içeri itince idrar yapması değişiyor mu gibi sorular önemlidir. Gerektiğinde öksürük stres testi, rezidü idrar ölçümü veya ürodinamik değerlendirme yapılabilir.

Cerrahi öncesi değerlendirmede hasta şikayetlerinin, hasta hedeflerinin ve mesh komplikasyonları dahil olası risklerin dikkate alınmasını önemlidir. Prolapsus cerrahisi sırasında idrar kaçırma için ek işlem yapılıp yapılmayacağı kişiye özel karardır. Her hastaya otomatik ek idrar kaçırma ameliyatı yapılmaz. Ancak risk varsa seçenekler konuşulmalıdır.

Pelvik Organ Prolapsusu ve Cinsel Yaşam

Pelvik organ prolapsusu cinsel yaşamı fiziksel ve psikolojik olarak etkileyebilir. Vajinada dolgunluk, doku çıkması, ilişki sırasında rahatsızlık, kuruluk, ağrı, idrar kaçırma korkusu veya beden algısında bozulma cinsel isteği ve ilişki konforunu azaltabilir. Bu konu çoğu zaman hastalar tarafından kendiliğinden dile getirilmez. Hekimin yargılamayan ve açık bir dille sorması önemlidir.

Tedavi planında cinsel yaşamın devam edip etmediği ve hastanın beklentisi cerrahi seçimi etkiler. Örneğin bazı durumlarda yapılan kolpokleizis gibi vajinal kanalın kapatıldığı cerrahiler ileri yaşta, cinsel ilişki beklentisi olmayan hastalarda etkili olabilir. Ancak cinsel yaşamı devam eden veya ileride devam etmesini isteyen hastalar için uygun değildir. Bu nedenle ameliyat kararı verilmeden önce cinsel fonksiyon mutlaka konuşulmalıdır.

Cerrahi sonrası cinsel yaşam birçok hastada dolgunluk hissinin azalmasıyla düzelebilir; ancak bazı hastalarda ağrı, darlık, kuruluk veya psikolojik uyum süreci gerekebilir. Menopoz sonrası vajinal atrofi varsa lokal tedaviler ve pelvik taban rehabilitasyonu destekleyici olabilir. Tedavinin amacı yalnızca anatomiyi düzeltmek değil, hastanın yaşam kalitesini ve fonksiyonunu iyileştirmektir.

Klinikte uygulamalarım...

Klinik yaklaşımımda pelvik organ prolapsusu olan bir hastada ilk sorum “kaçıncı evre?” değil, “Mevcut durum hastanın hayatını nasıl etkiliyor? Şikayetleri nedir?” sorularıdır. Vajinada şişlik hissi var mı, idrar veya dışkılama problemi yaşıyor mu, cinsel yaşam etkilenmiş mi, günlük aktivitelerini kısıtlıyor mu, ağrı veya bası hissi var mı? Muayene bulgusunu ancak bu cevaplarla birlikte anlamlı bulurum.

Hafif ve orta dereceli, yaşam kalitesini çok bozmayan prolapsuslarda pelvik taban egzersizleri, kabızlık tedavisi, kilo yönetimi gibi seçeneklerini ön planda konuşmak gerekir. Özellikle cerrahi istemeyen veya cerrahi riski yüksek ileri yaş hastalarda pesser iyi bir alternatiftir. Pesser doğru hasta ve düzenli takip ile oldukça etkili olabilir.

Cerrahi planlanan hastada ise sadece görünen sarkmayı düzeltmek yeterli değildir. Ön, arka ve apikal kompartman birlikte değerlendirilmelidir. Rahim alınacaksa vajina tepe desteği sağlanmalıdır. Rahim korunacaksa rahim ve rahim ağzı patolojileri dışlanmalı, hasta ileride takip gerekeceğini bilmelidir. İdrar kaçırma varlığı veya gizli idrar kaçırma riski ameliyat öncesi mutlaka değerlendirilmelidir.

Mesh konusunu hastayla açıkça konuşurum. Her mesh aynı değildir ancak mesh kullanılacaksa hasta bunun neden önerildiğini, alternatiflerini, olası komplikasyonları ve uzun dönem takip gerekliliğini bilmelidir. Hastaya yalnızca “en iyi yöntem bu” demek yerine, seçeneklerin fayda-risk dengesini anlatmak gerekir.

Benim için prolapsus tedavisinde başarı, sadece muayenede sarkmanın düzelmesi değildir. Hasta daha rahat yürüyorsa, idrar ve dışkılama fonksiyonları iyileşmişse, cinsel yaşamı daha konforlu hale gelmişse, günlük yaşamda kendini güvende hissediyorsa tedavi gerçekten amacına ulaşmış demektir.

Pelvik Organ Prolapsusu Hakkında Yanlış Bilinenler

Pelvik organ prolapsusu hakkında en sık yanlış bilinenlerden biri, bunun sadece yaşlı kadınlarda görüldüğüdür. Yaşla birlikte risk artar; ancak doğum, bağ dokusu özellikleri, kronik kabızlık, ağır kaldırma, obezite ve genetik yatkınlık nedeniyle daha genç yaşlarda da görülebilir.

Bir diğer yanlış inanış, sarkma varsa mutlaka rahmin alınması gerektiğidir. Rahim sarkması olan her hastada rahim alınmaz. Pelvik taban egzersizleri, rahim koruyucu cerrahiler veya rahim alınarak yapılan destek cerrahileri seçenekler arasında olabilir. Karar hastanın şikâyetine, rahimle ilgili ek patoloji olup olmadığına ve beklentisine göre verilir.

“Sarkan organ kanserleşmez” Ancak dışarı çıkan dokuda sürtünmeye bağlı yara, kanama veya enfeksiyon olabilir. Ayrıca menopoz sonrası kanama varsa bu mutlaka ayrı değerlendirilmelidir; her kanama sarkmaya bağlanmamalıdır.

“Egzersizle her sarkma tamamen düzelir” düşüncesi de gerçekçi değildir. Pelvik taban egzersizleri hafif ve orta dereceli prolapsusta belirtileri azaltabilir, ilerlemeyi yavaşlatabilir ve kas fonksiyonunu güçlendirebilir. Ancak ileri evre anatomik sarkmayı tamamen ortadan kaldırması beklenmemelidir.

“Pesser yaşlılar içindir” düşüncesi yanlıştır. Pesser her yaşta uygun hastada kullanılabilir. Cerrahiyi ertelemek isteyen, ameliyat istemeyen veya ameliyata uygun olmayan hastalar için iyi bir seçenektir. Düzenli takip edildiğinde güvenli ve etkili olabilir.

“Ameliyat olursam bir daha asla tekrarlamaz” ifadesi de doğru değildir. Prolapsus cerrahisi sonrası nüks olabilir. Doğru cerrahi teknik, apikal desteğin sağlanması, kabızlık ve öksürük gibi risklerin yönetilmesi nüks riskini azaltabilir; ancak sıfırlamaz.

Pelvik Organ Prolapsusunda Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Vajinada dolgunluk, aşağı doğru baskı, ele gelen şişlik, dışarı çıkan doku hissi, uzun süre ayakta kalınca artan pelvik basınç, idrar yapmada zorlanma, idrar kaçırma, sık idrara çıkma, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, dışkılamada güçlük veya vajinaya bastırarak dışkılama ihtiyacı varsa jinekolojik değerlendirme gerekir.

Dışarı çıkan dokuda yara, kanama, kötü kokulu akıntı, idrar yapamama, şiddetli ağrı veya ani kötüleşme varsa değerlendirme geciktirilmemelidir. Menopoz sonrası sarkmaya eşlik eden vajinal kanama varsa, bu kanama yalnızca sarkmaya bağlanmamalı. Rahim iç tabakası ve rahim ağzı açısından değerlendirilmelidir.

Sarkma belirtileri hafif olsa bile yaşam kalitesi etkileniyorsa başvurmak için ileri evreyi beklemek gerekmez. Erken dönemde pelvik taban egzersizleri, yaşam tarzı düzenlemeleri gibi cerrahi dışı seçenekler daha etkili olabilir. Cerrahi gerekiyorsa da planlama daha bilinçli yapılabilir.

Pelvik Organ Prolapsusu (Sarkması) Özet

Pelvik organ prolapsusu, mesane, rahim, rektum veya vajina tepesinin destek dokularındaki zayıflık nedeniyle aşağı doğru yer değiştirmesiyle oluşan iyi huylu fakat yaşam kalitesini belirgin etkileyebilen anatomik bir problemdir. Sistosel, rektosel ve uterin sarkma farklı bölgeleri ifade etse de, çoğu zaman aynı pelvik taban destek sisteminin parçaları olarak birlikte değerlendirilmelidir.

Tedavi kararı yalnızca sarkmanın derecesine göre verilmez. Hastanın vajinal dolgunluk hissi, idrar ve dışkılama fonksiyonları, cinsel yaşamı, yaşı, genel sağlık durumu, cerrahi isteği, rahmini koruma beklentisi ve günlük yaşam etkilenmesi birlikte değerlendirilmelidir. Hafif ve orta olgularda pelvik taban egzersizleri, yaşam tarzı düzenlemeleri ve pesser tedavisi önemli seçeneklerdir. Belirgin şikâyet yapan veya fonksiyonel bozukluk oluşturan durumlarda cerrahi tedavi gündeme gelebilir.

Doğru yaklaşım, hastayı utandırmadan, korkutmadan ve tek bir tedaviye zorlamadan seçenekleri açıkça konuşmaktır. Pelvik organ prolapsusu tedavi edilebilir ve yönetilebilir bir durumdur. Vajinada şişlik, baskı hissi, idrar ya da dışkılama sorunları, cinsel yaşamda rahatsızlık veya dışarı çıkan doku hissi varsa, ayrıntılı pelvik taban değerlendirmesiyle kişiye özel bir tedavi planı oluşturulmalıdır.

Pelvik Organ Prolapsusu (Sarkması) Sık Sorulan Sorular

Pelvik organ prolapsusu nedir?

Pelvik organ prolapsusu, mesane, rahim, rektum veya vajina tepesinin destek dokularındaki zayıflık nedeniyle vajinal kanala doğru sarkmasıdır. Sistosel, rektosel, uterin sarkma ve vajinal vault prolapsusu (vajinal cuff sarkması) (vajina tepesi sarkması) bu başlık altında değerlendirilir.

Sistosel ne demektir?

Sistosel, mesanenin vajina ön duvarına doğru bombeleşmesi veya sarkmasıdır. Vajinada şişlik hissi, idrarı tam boşaltamama, sık idrara çıkma, idrar kaçırma veya tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarıyla ilişkili olabilir.

Rektosel ne demektir?

Rektosel, rektumun vajina arka duvarına doğru bombeleşmesidir. Dışkılamada zorlanma, tam boşalamama hissi, kabızlık veya dışkılama sırasında vajina arka duvarına bastırma ihtiyacı oluşturabilir.

Rahim sarkması kanser midir?

Hayır. Rahim sarkması kanser değildir. Pelvik destek dokularının zayıflamasıyla gelişen anatomik bir durumdur. Ancak menopoz sonrası kanama veya rahim ağzında yara gibi bulgular varsa ayrıca değerlendirilmelidir.

Her prolapsus ameliyat gerektirir mi?

Hayır. Belirti vermeyen veya hafif şikâyet yapan prolapsuslarda takip, pelvik taban egzersizi, yaşam tarzı düzenlemeleri yeterli olabilir. Ameliyat genellikle yaşam kalitesini bozan, fonksiyonel sorun oluşturan veya hastanın kalıcı çözüm istediği durumlarda düşünülür.

Pelvik taban egzersizleri işe yarar mı?

Evet, özellikle hafif ve orta dereceli prolapsusta belirtileri azaltabilir ve pelvik taban fonksiyonunu güçlendirebilir. Ancak ileri evre anatomik sarkmayı tamamen ortadan kaldırması beklenmemelidir. Doğru teknikle ve düzenli yapılması önemlidir.

Pesser nedir?

Pesser, vajina içine yerleştirilen ve sarkan organlara destek sağlayan tıbbi bir aparattır. Cerrahi istemeyen, cerrahiye uygun olmayan veya ameliyatı ertelemek isteyen hastalarda kullanılabilir. Düzenli kontrol ve uygun boyut seçimi önemlidir.

Pesser kullanmak zararlı mı?

Doğru seçilmiş ve düzenli takip edilen pesser genellikle güvenlidir. Ancak vajinal akıntı, koku, kanama, bası yarası veya rahatsızlık yapabilir. Bu nedenle düzenli kontroller ihmal edilmemelidir. Menopoz sonrası vajinal kuruluk varsa lokal tedaviler gerekebilir.

Rahim sarkmasında rahim mutlaka alınır mı?

Hayır. Rahim sarkması olan her hastada rahim alınmaz. Rahim koruyucu cerrahiler, pesser veya pelvik taban tedavileri uygun hastalarda seçenek olabilir. Rahim alınacaksa bile vajina tepe desteğinin sağlanması önemlidir.

Prolapsus ameliyatı sonrası tekrarlar mı?

Evet, nüks olabilir. Nüks riski yaş, bağ dokusu yapısı, obezite, kronik kabızlık, kronik öksürük, ağır kaldırma, menopoz ve cerrahi tekniğe bağlıdır. Ameliyat sonrası yaşam tarzı düzenlemeleri ve risk faktörlerinin yönetimi önemlidir.

Prolapsus (sarkma) idrar kaçırma yapar mı?

Evet, bazı hastalarda idrar kaçırma ile birlikte olabilir. Ancak ileri derecede sarkma bazen idrar kaçırmayı maskeleyebilir. Sarkma düzeltildikten sonra gizli stres tipi idrar kaçırma ortaya çıkabilir. Bu nedenle ameliyat öncesi idrar fonksiyonları değerlendirilmelidir.

Prolapsus cinsel yaşamı etkiler mi?

Evet, vajinada dolgunluk, doku çıkması, ağrı, kuruluk, özgüven kaybı veya idrar kaçırma korkusu cinsel yaşamı etkileyebilir. Tedavi planlanırken hastanın cinsel yaşam beklentisi mutlaka konuşulmalıdır.

Mesh ameliyatı güvenli midir?

Mesh konusu kullanılan yönteme göre değişir. Vajinal mesh uygulamaları birçok ülkede ciddi komplikasyonlar nedeniyle kısıtlanmıştır. Detaylar hastaya göre konuşulmalıdır.

Kaynaklar;

1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Pelvic Organ Prolapse: ACOG Practice Bulletin, Number 214. Obstetrics & Gynecology. 2019;134(5):e126–e142. doi:10.1097/AOG.0000000000003519.
2. National Institute for Health and Care Excellence. Urinary Incontinence and Pelvic Organ Prolapse in Women: Management. NICE Guideline NG123. London: National Institute for Health and Care Excellence; 2019. Last updated 24 June 2019.
3. American Urogynecologic Society. American Urogynecologic Society Best Practice Statement: Evaluation and Counseling of Patients With Pelvic Organ Prolapse. Female Pelvic Medicine & Reconstructive Surgery. 2017;23(5):281–287. doi:10.1097/SPV.0000000000000413.
4. American Urogynecologic Society; Society of Urologic Nurses and Associates. Vaginal pessary use and management for pelvic organ prolapse. Urologic Nursing. 2022;42(6):277–288.
5. Bugge C, Adams EJ, Gopinath D, Stewart F, Dembinsky M, Sobiesuo P, Kearney R. Pessaries for managing pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2020;11:CD004010. doi:10.1002/14651858.CD004010.pub4.
6. Hagen S, Stark D. Conservative prevention and management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011;(12):CD003882. doi:10.1002/14651858.CD003882.pub4.
7. Espiño-Albela A, Castaño-García C, Díaz-Mohedo E, Suárez-Serrano C. Effects of pelvic-floor muscle training in patients with pelvic organ prolapse approached with surgery vs. conservative treatment: a systematic review. Journal of Clinical Medicine. 2022;11(11):3151. doi:10.3390/jcm11113151.
8. Maher C, Feiner B, Baessler K, Christmann-Schmid C, Haya N, Brown J. Surgery for women with anterior compartment prolapse. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;11:CD004014. doi:10.1002/14651858.CD004014.pub6.
9. Maher C, Yeung E, Haya N, Christmann-Schmid C, Mowat A, Chen Z, Baessler K. Surgery for women with apical vaginal prolapse. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2023;7:CD012376. doi:10.1002/14651858.CD012376.pub2.
10. Jelovsek JE, Barber MD. Pelvic organ prolapse. The Lancet. 2024;403(10439):1927–1942. doi:10.1016/S0140-6736(23)02090-4.