Azospermi ve Sperm Elde Etme: TESE, Mikro-TESE, PESA, MESA, TESA ve ROSI

Azospermi ve Sperm Elde Etme Yöntemleri: TESE, Mikro-TESE, PESA, MESA, TESA ve ROSI

Azospermi Nedir?

Azospermi, semen analizinde yani spermiogramda sperm hücresi görülmemesi durumudur. Erkek infertilitesinin en önemli ve çiftler açısından en kaygı verici başlıklarından biridir. Çünkü birçok hasta “sperm yok” ifadesini duyduğunda çocuk sahibi olma şansının tamamen bittiğini düşünür. Oysa azospermi tek bir hastalık değildir; farklı nedenlere bağlı ortaya çıkabilen bir sonuçtur. Bu nedenle ilk yapılması gereken şey, azosperminin nedenini ve tipini doğru belirlemektir.

Sperm yokluğu olarak bilinen azospermi, meni örneğinde sperm hücresinin bulunmaması durumudur. Ancak bu durum her zaman çocuk sahibi olma şansının tamamen ortadan kalktığı anlamına gelmez. TESE, mikro-TESE, PESA, MESA, TESA ve benzeri yöntemlerle bazı hastalarda testis veya epididimden sperm elde edilebilir.

Azospermi tanısı, tek bir semen analizinde sperm görülmemesiyle aceleyle konulmamalıdır. Semen örneğinin uygun koşullarda verilmesi, laboratuvarda doğru şekilde değerlendirilmesi ve gerekli durumlarda santrifüj sonrası pellet incelemesi yapılması önemlidir. WHO’nun 2021 tarihli semen analizi laboratuvar kılavuzu, semen değerlendirmesinde standardizasyonun ve laboratuvar kalite kontrolünün önemini vurgular. Bu nedenle azospermi şüphesi varsa testin deneyimli bir laboratuvarda tekrarlanması gerekir.

Azospermi saptandığında klinik yaklaşımın amacı yalnızca “sperm var mı yok mu?” sorusunu yanıtlamak değildir. Asıl önemli olan, testislerde sperm üretiminin olup olmadığını, varsa spermin neden ejakülata çıkamadığını, genetik veya hormonal bir neden bulunup bulunmadığını ve çiftin tüp bebek - ICSI ile gebelik şansının olup olmadığını anlamaktır. Bu nedenle azospermi değerlendirmesi üroloji, androloji, embriyoloji ve tüp bebek ekibinin birlikte çalışmasını gerektiren multidisipliner bir süreçtir.

Obstrüktif ve Non-Obstrüktif Azospermi Arasındaki Fark

Azospermi iki ana gruba ayrılır:

• Obstrüktif azospermi.
• Non-obstrüktif azospermi.

Obstrüktif azospermide testislerde sperm üretimi vardır; ancak sperm kanallarındaki tıkanıklık nedeniyle sperm dışarı çıkamaz. Bu tıkanıklık doğuştan vas deferens yokluğu, geçirilmiş enfeksiyonlar, cerrahi işlemler, vazektomi, epididim veya ejakülatör kanal tıkanıklıkları gibi nedenlere bağlı olabilir.

Non-obstrüktif azospermide ise temel sorun sperm üretiminin ciddi şekilde bozulmuş olmasıdır. Testislerde sperm üretimi hiç olmayabilir ya da çok sınırlı odaklar halinde devam ediyor olabilir. Bu grup, tedavi ve danışmanlık açısından daha karmaşıktır. Çünkü cerrahi işlemle sperm bulunup bulunamayacağı kesin olarak önceden söylenemez.

AUA/ASRM erkek infertilitesi kılavuzu, obstrüktif azospermide sperm elde etmenin testis veya epididimden yapılabileceğini; non-obstrüktif azospermide ise sperm elde etme planlanıyorsa mikrodiseksiyon testiküler sperm ekstraksiyonu yani mikro-TESE’nin tercih edilmesi gerektiğini belirtir. Aynı kılavuz, cerrahi sperm elde etme sonrası ICSI için taze veya dondurulmuş sperm kullanılabileceğini de ifade eder.

Azospermi Değerlendirmesinde Hangi Testler Yapılır?

Azospermi saptanan erkekte değerlendirme sistematik yapılmalıdır. Öncelikle ayrıntılı öykü alınır. Ergenlik gelişimi, geçirilmiş kabakulak orşiti, inmemiş testis öyküsü, testis travması, kemoterapi veya radyoterapi, geçirilmiş kasık veya skrotal cerrahi, enfeksiyonlar, cinsel fonksiyon, ejakülasyon sorunları ve kullanılan ilaçlar sorgulanır. Fizik muayenede testis hacmi, epididim yapısı, vas deferens varlığı, varikosel ve hormonal eksiklik bulguları değerlendirilir.

Azospermi değerlendirmesinde hormonal inceleme, obstrüktif ve non-obstrüktif nedenlerin ayrımında yardımcıdır. FSH, LH ve total testosteron düzeyleri hipotalamo-hipofizer-gonadal aks ve testiküler fonksiyon hakkında bilgi sağlar.

Yüksek FSH düzeyi sıklıkla primer testiküler yetmezlik veya spermatogenez bozukluğu ile ilişkilidir; ancak tek başına tanısal değildir. Normal FSH düzeyleri ise non-obstrüktif azospermiyi dışlamak için yeterli kabul edilmez. Bu nedenle hormonal profil, testis hacmi, klinik muayene, semen analizi ve genetik değerlendirme ile birlikte bütüncül olarak yorumlanmalıdır.

Genetik değerlendirme, özellikle non-obstrüktif azospermi ve ciddi sperm üretim bozukluğu düşünülen ağır oligospermi olgularında önemli bir basamaktır. Bu kapsamda karyotip analizi ve Y kromozomu mikrodelesyon testi istenebilir.

AUA/ASRM erkek infertilitesi kılavuzu, primer infertilite ile başvuran azospermik erkeklerde veya sperm konsantrasyonunun çok düşük olduğu ağır oligospermi durumlarında genetik değerlendirmenin önemini vurgular. Karyotip analizi özellikle Klinefelter sendromu gibi kromozomal bozuklukların saptanmasına yardımcı olurken, Y kromozomu mikrodelesyon testi sperm üretimini etkileyen AZF bölgesi delesyonlarını araştırır. Tam AZFa veya AZFb mikrodelesyonlarında testisten sperm elde etme şansı son derece düşüktür ve bu nedenle cerrahi sperm arama girişimleri çoğu zaman önerilmez.

Buna karşılık AZFc delesyonlarında testisten sperm bulunma olasılığı daha anlamlı olabilir ve bu hastalarda mikroTESE gibi yöntemler seçilmiş olgularda gündeme gelebilir. Bu nedenle genetik testler yalnızca tanısal değil, aynı zamanda prognostik ve danışmanlık açısından da değerlidir. Hastaya gerçekçi başarı beklentisi sunmaya, olası genetik geçiş risklerini değerlendirmeye ve tedavi planını doğru şekillendirmeye yardımcı olur.

Sperm Elde Etme Yöntemleri Nelerdir?

Sperm Elde Etme Yöntemleri Neden Gerekir?

Azospermi veya ejakülatta kullanılabilir sperm bulunmayan durumlarda, sperm cerrahi yöntemlerle testis veya epididimden elde edilmeye çalışılabilir. Bu sperm hücreleri genellikle klasik tüp bebekte olduğu gibi yumurta ile aynı ortama bırakılarak değil, mikroenjeksiyon yani ICSI yöntemiyle kullanılır. Çünkü cerrahi yolla elde edilen sperm sayısı çoğu zaman sınırlıdır ve hareketlilikleri değişken olabilir.

Sperm elde etme yönteminin seçimi azosperminin tipine bağlıdır. Obstrüktif azospermide sperm üretimi olduğu için epididim veya testisten sperm elde etme olasılığı genellikle yüksektir. Bu hastalarda PESA, MESA, TESA veya TESE gibi yöntemler düşünülebilir. Non-obstrüktif azospermide ise testiste sperm üretimi çok sınırlı olabileceği için mikroTESE daha öne çıkar.

Bu karar yalnızca erkeğe göre değil, çiftin tüp bebek planına göre de verilmelidir. Kadının yaşı, yumurta rezervi, yumurta toplama günü, embriyoloji laboratuvarının deneyimi ve sperm dondurma stratejisi birlikte değerlendirilmelidir. Cerrahi sperm elde etme işlemi, tüp bebek sürecinden bağımsız basit bir işlem gibi görülmemelidir; bütün tedavi planının merkezinde yer alan kritik bir adımdır.

TESE nedir?

TESE, testiküler sperm ekstraksiyonu anlamına gelir. Bu yöntemde testisten küçük doku örnekleri alınır ve laboratuvarda sperm hücresi aranır. Konvansiyonel TESE olarak da bilinen bu yöntemde testis dokusundan biyopsi benzeri örnekler alınır. Eğer sperm bulunursa, bu spermler ICSI işleminde kullanılabilir veya dondurulabilir.

TESE hem obstrüktif hem de bazı non-obstrüktif azospermi olgularında kullanılabilir; ancak non-obstrüktif azospermide sperm üretimi odaklar halinde ve çok sınırlı olabileceği için klasik TESE her zaman yeterli olmayabilir. Bu durumda mikroTESE daha avantajlı olabilir.

TESE’nin en önemli sınırlılığı, örneklemenin sınırlı alanlardan yapılmasıdır. Eğer sperm üretimi testis içinde düzensiz ve odaklar halinde ise, alınan küçük doku parçalarında sperm bulunamayabilir. Bu nedenle özellikle non-obstrüktif azospermide işlem seçimi çok önemlidir.

Mikro-TESE nedir?

Mikro-TESE, mikroskop altında yapılan testiküler sperm arama işlemidir. Cerrah operasyon mikroskobu kullanarak testis dokusu içinde daha dolgun, sperm üretimi olasılığı daha yüksek görünen tübülleri seçmeye çalışır. Bu yöntem özellikle non-obstrüktif azospermide tercih edilir.

Mikro-TESE’nin amacı, sperm bulunma ihtimalini artırırken gereksiz testis dokusu kaybını azaltmaktır. Çünkü non-obstrüktif azospermide sperm üretimi tüm testiste yaygın değil, küçük odaklar halinde olabilir. Mikroskop altında daha hedefli örnekleme yapılması bu nedenle avantaj sağlar.

Bernie ve arkadaşlarının 2015 tarihli sistematik derleme ve meta-analizi, non-obstrüktif azospermide mikro-TESE, konvansiyonel TESE ve TESA yöntemlerini karşılaştırmıştır. Bu çalışma, mikro-TESE’nin sperm elde etme başarısı açısından diğer yöntemlere göre avantajlı olabileceğini göstermiştir. AUA/ASRM kılavuzunda da non-obstrüktif azospermide sperm elde etme planlandığında mikro-TESE önerilmektedir.

TESA Nedir?

TESA, testiküler sperm aspirasyonu anlamına gelir. Bu yöntemde testisten iğne ile aspirasyon yapılarak sperm aranır. Daha az invaziv gibi görünse de, özellikle non-obstrüktif azospermide sperm üretimi odaklar halinde olduğundan TESA’nın sperm bulma başarısı sınırlı olabilir.

TESA daha çok obstrüktif azospermi gibi sperm üretiminin korunduğu durumlarda veya seçilmiş bazı olgularda düşünülebilir. Ancak non-obstrüktif azospermide sperm arama amacıyla mikro-TESE’ye kıyasla daha düşük başarı ihtimali nedeniyle ilk tercih genellikle değildir.

PESA ve MESA Nedir?

PESA, perkütan epididimal sperm aspirasyonu anlamına gelir. Bu yöntemde epididimden iğne ile sperm aspire edilir. MESA ise mikrocerrahi epididimal sperm aspirasyonudur; mikroskop altında epididimden sperm elde edilir. Her iki yöntem de genellikle obstrüktif azospermi durumlarında gündeme gelir.

Obstrüktif azospermide testiste sperm üretimi devam ettiği için sperm epididimde birikmiş olabilir. Bu durumda epididimden sperm elde etmek mümkündür. PESA daha az girişimsel bir yaklaşım olabilir; ancak her zaman yeterli sperm elde edilemeyebilir. MESA ise mikrocerrahi teknikle yapıldığı için daha kontrollü ve bazen daha fazla sayıda sperm elde etme imkânı sağlayabilir.

AUA/ASRM kılavuzu, obstrüktif azospermide sperm elde etmenin testisten veya epididimden yapılabileceğini belirtir. Bu nedenle PESA, MESA, TESA veya TESE seçimi hastanın anatomisine, tıkanıklığın yerine, cerrahın deneyimine, embriyoloji laboratuvarının ihtiyaçlarına ve sperm dondurma planına göre belirlenir.

MESA ile PESA Arasında Nasıl Karar Verilir?

PESA genellikle iğne ile yapılan daha pratik bir yöntemdir. Kısa sürebilir ve bazı obstrüktif azospermi hastalarında yeterli sperm sağlayabilir. Ancak aspirasyonla alınan örnekte sperm miktarı ve kalitesi değişken olabilir. Eğer yeterli sperm elde edilemezse ek işlem gerekebilir.

MESA ise daha teknik ve mikrocerrahi deneyim gerektiren bir yöntemdir. Epididim kanalcıkları mikroskop altında açılarak sperm içeren sıvı elde edilir. Özellikle daha fazla sayıda sperm elde edilmesi ve sperm dondurma planı olan obstrüktif azospermi olgularında avantaj sağlayabilir. Ancak daha invazivdir ve deneyim gerektirir.

Bu nedenle tek bir yöntem her hasta için en iyisi değildir. Karar kişiye özel verilmelidir.

ROSI Nedir?

ROSI, round spermatid injection yani yuvarlak spermatid enjeksiyonu anlamına gelir. Bu yöntem, olgun sperm hücresi bulunamayan bazı non-obstrüktif azospermi olgularında, sperm gelişiminin daha erken evresindeki yuvarlak spermatidlerin yumurta içine enjekte edilmesi esasına dayanır. Teorik olarak, olgun sperm bulunamayan hastalarda biyolojik babalık için bir seçenek gibi görünür.

Ancak ROSI, standart klinik uygulamada TESE veya mikro-TESE gibi yerleşik bir yöntem değildir. Teknik olarak zordur; yuvarlak spermatidlerin doğru tanınması, yumurtanın aktivasyonu, embriyo gelişimi ve güvenlik konuları ciddi deneyim gerektirir. Gebelik ve canlı doğum oranları klasik ICSI’ye göre daha düşüktür ve bu yöntem dikkatli danışmanlıkla ele alınmalıdır.

ROSI hakkında yapılan sistematik derleme ve meta-analizler, bu yöntemin bazı olgularda gebelik ve canlı doğumla sonuçlanabildiğini; ancak başarı oranlarının sınırlı, kanıt düzeyinin düşük ve hasta seçiminin kritik olduğunu göstermektedir. Bu nedenle ROSI, hastaya “kesin çözüm” olarak sunulmamalıdır. Hasta ile bulgular dikkatli paylaşılmalıdır.

Sperm bulunamazsa ne olur?

Mikro-TESE veya diğer sperm elde etme işlemlerinde sperm bulunamaması ihtimali vardır. Bu olasılık özellikle non-obstrüktif azospermide önemlidir. Hastaya işlem öncesinde bu ihtimal açıkça anlatılmalıdır. Çünkü çift, aynı gün yumurta toplama işlemi yapılacaksa sperm bulunamaması durumunda nasıl bir yol izleneceğini önceden bilmelidir.

Bazı merkezlerde önce mikro-TESE yapılıp sperm bulunursa dondurulur; daha sonra kadın için tüp bebek süreci planlanır. Bazı durumlarda ise yumurta toplama günü sperm arama işlemi yapılır. Hangi yaklaşımın seçileceği hastanın durumu, önceki işlemler, kadın yaşı ve embriyoloji laboratuvarı stratejisine göre değişir.

Sperm bulunamazsa seçenekler çiftin değerleri ve koşulları doğrultusunda konuşulur. Tekrar mikro-TESE denenip denenmeyeceği, hormonal veya medikal ön hazırlıkların anlamlı olup olmayacağı, donör sperm veya evlat edinme gibi alternatifler hassas ve etik bir dille ele alınmalıdır.

Sperm elde etme öncesi hazırlık gerekir mi?

Azospermi hastalarında cerrahi sperm elde etme öncesi bazı hazırlıklar gerekebilir. Öncelikle tanının doğru olduğundan emin olunmalıdır. Semen analizi tekrarlanmalı, hormonlar değerlendirilmiş olmalı, genetik testler gerekli durumlarda tamamlanmalı ve fizik muayene yapılmalıdır.

Bazı non-obstrüktif azospermi hastalarında hormonal optimizasyon gündeme gelebilir. Örneğin hipogonadotropik hipogonadizm gibi özel durumlarda medikal tedaviyle sperm üretimi sağlanabilir. Ancak her non-obstrüktif azospermi hastasına standart hormon tedavisi vermek doğru değildir. Tedavinin anlamlı olup olmadığı altta yatan mekanizmaya göre değişir.

Testosteron kullanımı özellikle dikkat edilmesi gereken bir konudur. Dışarıdan testosteron kullanımı sperm üretimini baskılayabilir ve azospermiye yol açabilir. Bu nedenle çocuk isteyen erkeklerde testosteron tedavisi sorgulanmalı ve gerekirse üroloji/androloji uzmanı tarafından uygun şekilde yönetilmelidir.

Kadın faktörü neden aynı anda değerlendirilmelidir?

Azospermi tedavisi yalnızca erkeğin sperm durumuna göre planlanamaz. Çünkü cerrahi olarak sperm bulunsa bile gebelik için yumurta kalitesi, yumurta sayısı, embriyo gelişimi ve rahim hazırlığı gerekir. Kadının yaşı ve yumurtalık rezervi bu nedenle tedavi stratejisinde belirleyicidir.

Azospermi saptanan çiftlerde en doğru yaklaşım, erkek değerlendirmesi ile kadın infertilite değerlendirmesini paralel yürütmektir. Böylece gereksiz bekleme, tekrarlayan işlem ve tedavi kayıpları azaltılabilir.

Azospermi ve Sperm Elde Etme Yöntemleri Hakkında Yanlış Bilinenler

Azospermi hakkında en yaygın yanlış inanış, “sperm testinde sperm yoksa çocuk sahibi olunamaz” düşüncesidir. Bu her zaman doğru değildir. Obstrüktif azospermide sperm üretimi çoğu zaman devam eder ve cerrahi yöntemlerle sperm elde edilebilir. Non-obstrüktif azospermide ise sperm bulma şansı daha belirsizdir; ancak mikro-TESE ile bazı hastalarda sperm elde edilebilir.

Sık karşılaşılan başka bir yanlış beklenti, mikro-TESE’nin mutlaka sperm bulacağı düşüncesidir. Mikro-TESE non-obstrüktif azospermide en etkili yöntemlerden biridir; ancak sperm bulmayı garanti etmez.

ROSI konusunda da yanlış anlaşılmalar olabilir. ROSI, olgun sperm bulunamadığında her hastaya uygulanabilecek standart bir çözüm değildir. Deneysel ve sınırlı uygulanabilirliği olan, özel laboratuvar deneyimi gerektiren bir yöntem olarak değerlendirilmelidir.

Azospermi ve Sperm Elde Etme Yöntemleri Sık Sorulan Sorular

Azospermi kesin kısırlık anlamına gelir mi?

Hayır. Azospermi ejakülatta sperm görülmemesi anlamına gelir; ancak testiste sperm üretimi olup olmadığı ayrıca değerlendirilmelidir. Obstrüktif azospermide sperm üretimi genellikle devam eder ve cerrahi yöntemlerle sperm elde edilebilir. Non-obstrüktif azospermide ise sperm bulma şansı daha değişkendir.

Azospermi tanısı için tek spermiogram yeterli midir?

Genellikle hayır. Azospermi şüphesinde semen analizinin uygun koşullarda tekrarlanması ve deneyimli laboratuvarda değerlendirilmesi gerekir.

MikroTESE ile sperm bulunma şansı nedir?

Bu oran hastanın azospermi tipine, genetik bulgularına, testis hacmine, hormon düzeylerine ve testis histolojisine göre değişir. Non-obstrüktif azospermide mikro-TESE sperm bulma şansını artırabilir; ancak garanti vermez. Bu nedenle işlem öncesi bireysel danışmanlık önemlidir.

TESE ile mikro-TESE aynı şey midir?

Hayır. TESE testisten doku örneği alınarak sperm aranmasıdır. Mikro-TESE ise operasyon mikroskobu altında, sperm üretimi olasılığı daha yüksek tübüllerin seçilerek örneklenmesidir. Özellikle non-obstrüktif azospermide mikro-TESE daha hedefli bir yöntemdir.

PESA ve MESA kimlere yapılır?

PESA ve MESA genellikle obstrüktif azospermi olgularında epididimden sperm elde etmek için kullanılır. Sperm üretiminin devam ettiği ancak sperm kanallarında tıkanıklık olduğu durumlarda bu yöntemler gündeme gelebilir.

TESA hangi durumlarda kullanılır?

TESA testisten iğne aspirasyonu ile sperm arama yöntemidir. Daha çok obstrüktif azospermi veya seçilmiş olgularda kullanılabilir. Non-obstrüktif azospermide sperm üretimi odaklar halinde olabileceği için mikro-TESE genellikle daha uygun kabul edilir.

ROSI standart bir tedavi midir?

Hayır. ROSI standart ve yaygın bir tedavi değildir. Olgun sperm bulunamayan seçilmiş olgularda, çok deneyimli merkezlerde ve dikkatli danışmanlıkla değerlendirilebilecek sınırlı bir yöntemdir. Başarı oranları klasik ICSI’ye göre daha düşüktür.

Sperm bulunursa dondurulabilir mi?

Evet. Cerrahi olarak elde edilen sperm uygun koşullarda dondurulabilir. AUA/ASRM kılavuzu, cerrahi sperm elde edilen erkeklerde ICSI için taze veya dondurulmuş sperm kullanılabileceğini belirtir.

Azospermi, çiftler için ilk duyulduğunda çok ağır bir tanı gibi algılanabilir; ancak doğru değerlendirme ile bazı hastalarda sperm elde etmek ve ICSI ile gebelik şansı oluşturmak mümkündür.

Benim klinik yaklaşımımda azospermi değerlendirmesi yalnızca erkek tarafının sorunu olarak ele alınmaz. Kadının yaşı, yumurtalık rezervi, IVF planı, embriyoloji laboratuvarının deneyimi ve olası sperm dondurma stratejisi aynı anda düşünülmelidir. Androlog – ürolog ile eş zamanlı ve koordineli çalışma gerektirir. Çünkü azospermide başarı, yalnızca sperm bulmakla değil, bulunan spermi doğru zamanda, doğru yumurta ve doğru laboratuvar koşullarıyla buluşturmakla mümkündür.

Azospermi, mutlaka ayrıntılı değerlendirilmesi gereken ciddi bir erkek infertilitesi nedenidir; ancak her zaman umutsuzluk anlamına gelmez. TESE, mikro-TESE, TESA, PESA ve MESA gibi yöntemler, doğru hasta grubunda sperm elde edilmesine yardımcı olabilir.

Semen analizinde sperm görülmediyse, ilk adım doğru tanıyı doğrulamak ve azosperminin tipini belirlemektir. Ardından hormonlar, genetik testler, muayene bulguları ve kadın faktörü birlikte değerlendirilerek kişiye özel bir tedavi planı yapılmalıdır. Bu süreçte üroloji, androloji, embriyoloji ve tüp bebek ekibinin birlikte çalışması, doğru ve gerçekçi bir yol haritası oluşturmanın temelidir.

Kaynaklar;

1. Brannigan RE, Hermanson L, Kaczmarek J, Kim SK, Kirkby E, Tanrikut C. Updates to male infertility: AUA/ASRM guideline (2024). Journal of Urology. 2024;212(6):789–799. doi:10.1097/JU.0000000000004180.
2. American Urological Association; American Society for Reproductive Medicine. Diagnosis and Treatment of Infertility in Men: AUA/ASRM Guideline. 2020; amended 2024.
3. World Health Organization. WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen. 6th ed. Geneva: World Health Organization; 2021.
4. Björndahl L, Kirkman Brown J; other WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen Editorial Board Members. The sixth edition of the WHO manual on semen examination: ensuring quality and standardization in basic examination of human ejaculates. Fertility and Sterility. 2022;117(2):246–251. doi:10.1016/j.fertnstert.2021.12.012.
5. Bernie AM, Mata DA, Ramasamy R, Schlegel PN. Comparison of microdissection testicular sperm extraction, conventional testicular sperm extraction, and testicular sperm aspiration for nonobstructive azoospermia: a systematic review and meta-analysis. Fertility and Sterility. 2015;104(5):1099–1103.e3. doi:10.1016/j.fertnstert.2015.07.1136.
6. Esteves SC, Roque M, Bedoschi G, Haahr T, Humaidan P. Intracytoplasmic sperm injection for male infertility and consequences for offspring. Nature Reviews Urology. 2018;15(9):535–562. doi:10.1038/s41585-018-0051-8.
7. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine in collaboration with the Society for Male Reproduction and Urology. The management of obstructive azoospermia: a committee opinion. Fertility and Sterility. 2019;111(5):873–880. doi:10.1016/j.fertnstert.2019.02.013.
8. Hanson BM, Kohn TP, Pastuszak AW, Scott RT Jr, Cheng PJ, Hotaling JM. Round spermatid injection into human oocytes: a systematic review and meta-analysis. Asian Journal of Andrology. 2021;23(4):363–369. doi:10.4103/aja.aja_85_20.
9. Brannigan RE, Hermanson L, Kaczmarek J, Kim SK, Kirkby E, Tanrikut C, et al. Updates to Male Infertility: AUA/ASRM Guideline. Journal of Urology. 2024;212(6):789–799. doi:10.1097/JU.0000000000004180.