Adenomyozis Nedir? Adenomyozis Tedavisi

Adenomyozis Nedir?

Adenomyozis, rahim iç tabakasına benzeyen endometrial dokunun rahmin kas tabakası olan miyom etrium içine yerleşmesiyle karakterize, iyi huylu fakat yaşam kalitesini belirgin etkileyebilen kronik bir rahim hastalığıdır.

Daha basit anlatımla, normalde rahmin iç yüzeyinde bulunması gereken dokunun rahim kasının içine doğru ilerlemesi ve buranın yapısını değiştirmesiyle olur. Yoğun ağrı, yoğun adet kanaması, rahimde büyüme, kasılma bozukluğu ve bazı hastalarda gebelikle ilgili zorluklara yol açabilir.

Adenomyozis uzun yıllar boyunca daha çok rahmi alınan hastaların patoloji sonuçlarında konan bir tanı olarak bilinirdi. Günümüzde ise transvajinal ultrason ve manyetik rezonans görüntüleme gibi yöntemlerin gelişmesiyle, rahim alınmadan da adenomyozis tanısı daha sık ve daha erken konabilmektedir. Bu değişim klinik açıdan önemlidir çünkü adenomyozis artık yalnızca doğurganlığını tamamlamış ve rahmi alınmış hastalarda fark edilen bir hastalık değildir. Genç yaşta, kısırlık değerlendirmesinde, yoğun adet kanaması veya ağrılı adet nedeniyle başvuran hastalarda da tanınabilmektedir.

Adenomyozis, miyom ve endometriozis ile sık karışır;

• Miyom, rahim kasından gelişen sınırlı iyi huylu kitlelerdir.
• Adenomyozis ise rahim kas tabakasının içine yayılmış veya odaklar halinde yerleşmiş endometrial doku benzeri alanlarla ilişkilidir.
• Endometriozis ise rahim dışındaki dokularda endometrium benzeri odakların bulunmasıdır.

Adenomyozis ve endometriozis birlikte görülebilir; bu nedenle ağrılı adet, kronik pelvik ağrı ve infertilite değerlendirmesinde bu hastalıklar birbirinden tamamen kopuk düşünülmemelidir. SOGC 2023 (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada) kılavuzu adenomyozisin tanısında transvajinal ultrason ve MR’ın kullanılabileceğini, tedavinin ise ağır adet kanaması, ağrı ve/veya kısırlık gibi baskın semptoma göre kişiselleştirilmesi gerektiğini vurgular.

Adenomyozis tanısı alan bir hastaya ilk söylenmesi gereken şey, bunun kanser olmadığıdır. Adenomyozis iyi huylu bir hastalıktır. Ancak iyi huylu olması, önemsiz olduğu anlamına gelmez. Bazı hastalarda adet ağrısını, kanama miktarını, kansızlığı, cinsel yaşamı, iş gücünü, gebelik planını ve genel yaşam kalitesini ciddi şekilde etkileyebilir. Bu nedenle doğru yaklaşım, hastayı gereksiz korkutmadan ama şikâyetlerini de küçümsemeden, kişiye özel bir değerlendirme yapmaktır.

Adenomyozis Nasıl Oluşur?

Adenomyozisin oluşum mekanizması tam olarak tek bir teoriyle açıklanamaz. En çok kabul gören yaklaşımlardan biri, rahim iç tabakası ile rahim kas tabakası arasındaki sınır bölgenin zamanla bozulması ve endometrial dokunun kas tabakası içine doğru ilerlemesidir. Bu süreçte geçirilmiş doğumlar, rahim içi girişimler, küretajlar, sezaryen, inflamasyon, hormonal duyarlılık, doku onarım mekanizmaları ve genetik / epigenetik faktörler rol oynayabilir.

Ancak adenomyozis yalnızca “rahme işlem yapıldığı için” oluşur demek doğru değildir; hiç işlem geçirmemiş kadınlarda da görülebilir.

Adenomyozis östrojen duyarlı bir hastalık olarak kabul edilir. Bu nedenle üreme çağında veya perimenopoz döneminde belirtiler daha belirgin olabilir. Menopoz sonrası hormon düzeyleri azaldıkça bazı hastalarda belirtiler hafifleyebilir. Ancak hormon duyarlılığı, hastalığın sadece “hormon bozukluğu” olduğu anlamına gelmez. Rahim kas tabakasında inflamasyon, sinir duyarlılığı, lokal prostaglandin artışı, kasılma bozukluğu ve doku yapısında değişim gibi mekanizmalar da belirtilerin oluşmasına katkı sağlar.

Adenomyoziste rahim kası içinde yerleşen odaklar her adet döngüsünde hormonal değişimlerden etkilenebilir. Bu da rahim kasında kalınlaşma, hassasiyet, düzensiz kasılma ve ağrıya yol açabilir. Aynı zamanda rahim iç yüzeyinin normal kasılma ve damar kontrolü bozulduğu için yoğun ve uzun süren adet kanaması ortaya çıkabilir. Bu nedenle adenomyozis, hem ağrı hem kanama hastalığı gibi davranabilir.

Adenomyozis Kimlerde Görülür?

Adenomyozis daha önce klasik olarak 35 – 50 yaş arası, doğum yapmış ve yoğun adet kanaması olan kadınlarda daha sık tanımlanırdı.

Günümüzde daha iyi görüntüleme yöntemleri sayesinde genç hastalarda ve kısırlık değerlendirmesi yapılan kadınlarda da tanı konabilmektedir.

Bu nedenle adenomyozis artık yalnızca “doğumlarını tamamlamış kadınların hastalığı” olarak görülmemelidir.

Risk faktörleri arasında yaş, doğum öyküsü, rahim içi cerrahi işlemler, sezaryen, küretaj, endometriozis birlikteliği ve östrojen maruziyeti sayılabilir. Ancak bu risk faktörleri kesin neden değildir. Bir hastada bu faktörler olmadan da adenomyozis olabilir. Risk faktörü olan her hastada da adenomyozis gelişmez. Bu nedenle tanı, yalnızca öyküye değil, klinik belirtiler ve görüntüleme bulgularına dayanmalıdır.

Adenomyozis, endometriozis ve miyomlarla birlikte görülebilir. Bu birliktelik klinikte önemlidir çünkü ağrı ve kanama yalnızca tek bir hastalığa bağlı olmayabilir.

Örneğin bir hastada hem adenomyozis hem miyom varsa yoğun kanama her ikisinin ortak etkisiyle ortaya çıkabilir. Hem adenomyozis hem endometriozis varsa ağrının nedeni rahim kası içindeki hastalık ve pelvik endometriozis odakları birlikte olabilir. Bu nedenle “bir tane tanı bulduk, tüm şikâyetler bundandır” yaklaşımı her zaman yeterli değildir.

Adenomyozis Belirtileri Nelerdir?

Adenomyozisin en sık belirtilerinden biri ağrılı adet görmedir. Bu ağrı hafif kramplardan çok daha şiddetli olabilir. Adet öncesinde başlayabilir, adet boyunca sürebilir ve bazen bel, kasık, kalça veya bacaklara yayılabilir. Bazı hastalar ağrı nedeniyle işine gidemediğini, sosyal hayatının etkilendiğini veya düzenli ağrı kesici kullanmak zorunda kaldığını ifade eder. Böyle bir tablo “normal adet ağrısı” olarak geçiştirilmemelidir.

Yoğun adet kanaması adenomyozisin diğer önemli belirtisidir. Hasta pıhtılı kanama, uzun süren adet, sık ped değiştirme ihtiyacı, gece kanama nedeniyle uyanma veya kanama nedeniyle günlük yaşamının kısıtlandığını anlatabilir. Uzun süreli yoğun kanama demir eksikliği ve kansızlığa yol açabilir. Halsizlik, çarpıntı, nefes darlığı, saç dökülmesi, baş dönmesi ve çabuk yorulma gibi belirtiler bazen adenomyozisin dolaylı sonuçlarıdır.

Adenomyozis kronik pelvik ağrı, ilişki sırasında ağrı, karında bası hissi ve rahimde büyüme hissiyle de ilişkili olabilir. Rahim yaygın olarak büyümüş, hassas ve yumuşak – süngerimsi yapıda olabilir. Ancak her hastada muayene bulgusu belirgin değildir. Bazı hastalarda adenomyozis yalnızca infertilite veya tekrarlayan implantasyon başarısızlığı değerlendirmesi sırasında saptanır.

Bazı hastalarda adenomyozis hiçbir belirti vermez. Bu durumda tanı rutin ultrason sırasında konabilir. Belirti vermeyen adenomiyozis her zaman tedavi gerekmez. Ancak gebelik planı olan kişilerde, eşlik eden kısırlık öyküsü, rahim yapısı, yaş ve görüntüleme bulguları birlikte değerlendirilmelidir. Özellikle tüp bebek planlanan hastalarda adenomiyozisin rahim içi tutunma ortamı üzerindeki olası etkileri nedeniyle daha dikkatli değerlendirme yapılabilir.

Adenomyozis ve Adet Kanaması

Adenomiyozis yoğun ve uzun süren adet kanamalarının önemli nedenlerinden biridir. Rahim kas tabakası içine yerleşen adenomiyozis odakları, rahmin adet sırasında düzenli kasılma yeteneğini bozabilir. Normalde rahim, adet sırasında kanamayı sınırlamaya yardımcı olacak şekilde kasılır. Adenomiyoziste bu kasılma düzeni bozulabilir ve kanama daha yoğun veya daha uzun sürebilir.

Yoğun adet kanaması sadece bir “rahatsızlık” değildir; zaman içinde demir eksikliği ve anemiye yol açabilir. Bu nedenle adenomiyozisli bir hastada yalnızca ultrason bulgusuna değil, kanama miktarının hastanın hayatını nasıl etkilediğine de bakmak gerekir. Kanama nedeniyle kansızlık gelişmişse tedavinin bir parçası mutlaka demir depolarının düzeltilmesi olmalıdır.

NICE (National Institute for Health and Care Excellence) ağır adet kanaması kılavuzu, şüpheli veya tanılı adenomiyozisi olan ağır adet kanamalı kadınlarda levonorgestrel salan rahim içi araç (mirena) (ilaçlı spiral) sistemin ilk tedavi seçeneklerinden biri olarak düşünülmesini önerir. LNG-IUS (ilaçlı spiral) (mirena) uygun değilse veya hasta istemiyorsa traneksamik asit, NSAİİ, kombine hormonal kontrasepsiyon veya siklik oral progestojenler gibi seçenekler değerlendirilebilir.

Ancak her adenomiyozis hastasında aynı tedavi uygun değildir. Gebelik isteyen bir hastada rahim içi hormonlu spiral uygun olmayabilir; ağrı ön planda olan hastada yalnızca kanamayı azaltmak yeterli gelmeyebilir; büyük ve yaygın adenomyozisi olan hastada medikal tedaviler sınırlı yanıt verebilir. Bu nedenle tedavi, hastanın şikâyetine ve yaşam planına göre düzenlenmelidir.

Adenomyozis ve Ağrı

Adenomiyozis ağrısı çoğu zaman adetle ilişkilidir, ancak bazı hastalarda adet dışı pelvik ağrı da görülebilir. Ağrının nedeni yalnızca rahim kası içindeki odakların varlığı değildir. Rahim kas tabakasındaki inflamasyon, sinir liflerinde artış, prostaglandin üretimi, rahim kasılma bozukluğu ve eşlik eden endometriozis gibi faktörler ağrıyı artırabilir.

Bu nedenle adenomiyozis ağrısını yönetirken yalnızca “rahimde hastalık var, tedavi edelim” yaklaşımı yeterli olmayabilir. Hastanın ağrısının tipi, süresi, adetle ilişkisi, ilişki sırasında ağrı olup olmadığı, bağırsak veya mesane belirtileri, pelvik taban kas hassasiyeti ve endometriozis birlikteliği değerlendirilmelidir. Bazı hastalarda ağrının ana nedeni adenomiyozis iken, bazılarında endometriozis veya pelvik taban disfonksiyonu tabloya eşlik eder.

Ağrı tedavisinde NSAİİ grubu ağrı kesiciler, hormonal tedaviler, progestinler, LNG-IUS (mirena) (ilaçlı spiral),GnRH analogları, seçilmiş durumlarda dienogest (visanne, qlairista vs…) ve diğer hormon baskılayıcı tedaviler kullanılabilir. Ancak ağrı kesiciyle yıllarca idare etmek, altta yatan hastalığın değerlendirilmesini geciktirebilir. Ağrı günlük yaşamı etkiliyorsa, zamanla artıyorsa veya kanamayla birlikte kansızlık yapıyorsa ayrıntılı değerlendirme gerekir.

Adenomyozis Tanısı Nasıl Konur?

Adenomyozis tanısı iyi bir öyküyle başlar. Ağrılı adet, yoğun adet kanaması, pıhtılı kanama, kansızlık, ilişki sırasında ağrı, kronik pelvik ağrı, kısırlık, daha önceki rahim işlemleri ve endometriozis öyküsü sorgulanır. Muayenede rahim büyümüş, hassas veya hareketle ağrılı olabilir ancak normal muayene adenomyozisi dışlamaz.

Transvajinal ultrason, adenomyozis tanısında ilk basamak görüntüleme yöntemlerinden biridir. Deneyimli ultrason değerlendirmesiyle rahim kas tabakasının bozulması (rahim duvarında asimetri, miyometrial kistler, fan-shaped gölgelenme, düzensiz junctional zone, miyometrium içinde hiperekojen adacıklar, translezyonel vaskülarite) ve rahim duvarında kalınlaşma gibi bulgular değerlendirilebilir.

MUSA (Morphological Uterus Sonographic Assessment) 2022 konsensusu, adenomyozis ultrason bulgularının tanımlarını standardize etmiş ve bulguları doğrudan ve dolaylı özellikler şeklinde sınıflandırmıştır.

MRI, özellikle ultrasonun net olmadığı, miyom – adenomiyozis ayrımının zor olduğu, derin endometriozis birlikteliğinin düşünüldüğü, cerrahi veya girişimsel tedavi planlanan ve kısırlık tedavi süresinde veya tüp bebek öncesi rahim yapısının daha ayrıntılı değerlendirilmesi gereken hastalarda yararlıdır. MR’da junctional zone kalınlaşması, rahim kas tabakasında heterojenite, küçük kistik alanlar ve fokal/diffüz tutulum değerlendirilebilir. Ancak MR her hastada şart değildir. İyi yapılmış transvajinal ultrason çoğu hastada güçlü bilgi sağlar.

Tanıda önemli noktalardan biri, görüntüleme bulgusunun hastanın şikâyetleriyle birlikte yorumlanmasıdır. Adenomyozis bulgusu olan ama hiç şikâyeti olmayan bir hastada yaklaşım farklıdır. Yoğun kanama, ağrı ve infertilite yaşayan bir hastada yaklaşım farklıdır. Görüntüleme tanıyı destekler, fakat tedavi kararını tek başına belirlemez.

Adenomyozis Tipleri: Yaygın Adenomiyozis ve Odaksal Adenomiyozis

Adenomyozis kabaca yaygın ve odaksal formlarda görülebilir. Yaygın adenomyoziste rahim kas tabakası daha geniş bir alanda etkilenir ve rahim genel olarak büyümüş, heterojen ve kalınlaşmış olabilir. Bu form genellikle yoğun adet kanaması ve yaygın ağrı ile ilişkilendirilebilir. Fokal adenomyozis ise rahim kası içinde daha sınırlı bir alanda yoğunlaşmış adenomyozis odağıdır. Bazen adenomiyoma olarak adlandırılan kitle benzeri yapılar oluşturabilir ve miyomla karışabilir.

Bu ayrım tedavi planında önemlidir. Yaygın adenomyoziste rahim koruyucu cerrahi daha zor olabilir. Çünkü hastalıklı alan tüm rahim kasına yayılmış olabilir. Fokal adenomyoziste ise seçilmiş hastalarda cerrahi çıkarma daha mümkün olabilir. Ancak fokal adenomyozis cerrahisi de miyom cerrahisi kadar net sınırlı olmayabilir; lezyonun sınırları belirsiz olabilir ve rahim kas dokusuyla iç içe geçebilir.

Adenomyozis ayrıca endometriozis, miyom ve endometrial polip gibi diğer jinekolojik durumlarla birlikte bulunabilir. Bu birliktelik tanıyı ve tedaviyi karmaşıklaştırabilir. Örneğin ultrason raporunda hem intramural miyom hem adenomyozis yazıyorsa, kanamanın hangi durumdan kaynaklandığını anlamak önemlidir. Tedavi yalnızca miyomu hedeflerse adenomiyozis kaynaklı ağrı ve kanama devam edebilir.

Adenomyozis ve İnfertilite

Adenomyozis ve kısırlık ilişkisi son yıllarda daha fazla araştırılmaktadır. Adenomiyozis rahim kasılma düzenini, endometrial reseptiviteyi, inflamatuvar çevreyi, spiral arter yapısını ve embriyo tutunma süreçlerini etkileyebilir. Bu nedenle bazı hastalarda doğal gebelik şansını, tüp bebek sonuçlarını veya gebeliğin devamını olumsuz etkileyebileceği düşünülmektedir.

Tüp bebek alanındaki çalışmalar adenomiyozisi olan kadınlarda klinik gebelik ve canlı doğum oranlarının azalabileceğini, düşük riskinin artabileceğini göstermiştir. Ancak bu literatür heterojendir çünkü adenomyozis tanı kriterleri, hastalığın yaygınlığı, eşlik eden endometriozis, yaş, embriyo kalitesi ve tedavi protokolleri çalışmalarda farklılık göstermektedir.

2014 meta-analizi adenomyozisli kadınlarda tüp bebek (IVF/ICSI) sonrası klinik gebelik olasılığında azalma bildirmiştir. Daha yeni derlemeler de bu ilişkinin özellikle yaygın veya belirgin adenomiyozisli hastalarda klinik önem taşıyabileceğini vurgulamaktadır.

Adenomyozis saptanan her kısırlık durumunda hastasında aynı tedavi uygulanmaz. Genç, yumurtalık rezervi iyi, hafif adenomyozis bulguları olan bir hastada takip veya standart kısırlık tedavileri uygun olabilir. Buna karşılık tekrarlayan implantasyon başarısızlığı, yaygın adenomyozis, belirgin rahim büyümesi, şiddetli ağrı veya eşlik eden endometriozis varsa daha özel planlama gerekebilir. Bazı hastalarda tüp bebek öncesi uzun süreli GnRH agonist baskılama, progestin tedavileri veya kişiye özel protokoller gündeme gelebilir ancak bunlar her hastada otomatik uygulanacak standart çözümler değildir.

Gebelik isteyen hastada adenomiyozis tedavisinin en zor tarafı, rahmi koruma hedefiyle semptom kontrolü ve gebelik şansını birlikte düşünmektir. Histerektomi kesin tedavi olsa da gebelik isteyen hastada seçenek değildir. Rahim koruyucu cerrahi, fokal hastalıkta veya seçilmiş ağır semptomlu olgularda düşünülebilir ancak rahim duvarı bütünlüğü, gebelikte uterin rüptür riski ve sezaryen gerekliliği gibi konular dikkatle konuşulmalıdır.

Benim klinik yaklaşımımda adenomiyozisi olan kısırlık hastalarında “adenomiyozis varken gebelik olmaz” gibi kesin ve umutsuz bir dil kullanmayı doğru bulmam. Adenomyozis gebelik şansını etkileyebilir, fakat bu etki hastalığın yaygınlığı, hastanın yaşı, yumurtalık rezervi, embriyo kalitesi, eşlik eden endometriozis ve önceki tedavi öyküsüyle birlikte değerlendirilmelidir. Tedavi garantisi verilmez ama kişiye özel planlama ile gereksiz zaman kaybı azaltılabilir.

Adenomyozis ve Gebelik

Adenomyozis tanısı olan birçok kadın gebe kalabilir ve sağlıklı gebelik geçirebilir. Ancak bazı çalışmalarda adenomyozis ile düşük, erken doğum, plasental problemler, fetal büyüme kısıtlılığı ve sezaryen oranı gibi sonuçlar arasında ilişki bildirilmiştir. Bu ilişkiler her hastada aynı düzeyde risk olduğu anlamına gelmez. Risk, hastalığın yaygınlığına, eşlik eden endometriozis veya miyomlara, anne yaşına, gebelik şekline ve önceki obstetrik öyküye göre değişebilir.

Adenomyozisli gebeliklerde takip kişisel risklere göre planlanmalıdır. Gebelik öncesinde tanı biliniyorsa, hastaya aşırı korku vermeden olası riskler anlatılmalı ve gebelik takibi buna göre düzenlenmelidir. Özellikle daha önce rahim koruyucu adenomiyozis cerrahisi geçiren hastalarda gebelik ve doğum planı ayrı önem taşır. Rahim duvarına yapılan cerrahinin derinliği ve onarım şekli doğum planını etkileyebilir.

Adenomyozis gebelikte çoğu zaman doğrudan tedavi edilmez. Gebelik öncesi dönemde semptom kontrolü, anemi tedavisi, kısırlık tedavi planı ve rahim yapısının değerlendirilmesi daha önemlidir. Gebelik oluştuktan sonra ise obstetrik takip, kanama, ağrı, plasenta yerleşimi ve fetal gelişim açısından kişisel risklere göre sürdürülür.

Adenomyozis Tedavisi

Adenomyozis tedavisi hastanın yaşına, şikâyetine, kanama ve ağrı düzeyine, anemi varlığına, gebelik isteğine, rahim büyüklüğüne, hastalığın yaygınlığına ve eşlik eden miyom/endometriozis gibi durumlara göre planlanır. Tek bir standart tedavi yoktur. SOGC 2023 kılavuzu tedavi seçeneklerini semptomlara göre kişiselleştirir ve NSAİİ, traneksamik asit, kombine hormonal kontraseptifler, LNG-IUS (ilaçlı spiral) (mirena),dienogest / diğer progestinler, GnRH analogları, uterin arter embolizasyonu, konservatif cerrahi ve histerektomi gibi seçenekleri klinik duruma göre değerlendirir.

Gebelik istemeyen ve yoğun kanaması olan hastalarda LNG-IUS (ilaçlı spiral) (mirena) önemli bir seçenektir. Rahim içine yerleştirilen levonorgestrel salan sistem (ilaçlı spiral) (mirena),endometrium üzerinde lokal progesteron etkisi oluşturarak kanamayı azaltabilir ve bazı hastalarda ağrıyı hafifletebilir. Ancak rahim çok büyükse, kavite şekli bozulmuşsa veya sistemin atılma riski yüksekse başarı azalabilir. Bu nedenle her adenomyozis hastasına otomatik olarak uygun değildir.

Traneksamik asit ve NSAİİ gibi hormon dışı tedaviler özellikle adet günlerinde kanama ve ağrı kontrolü için kullanılabilir. Kombine doğum kontrol hapları ve progestinler adet düzeni ve ağrı üzerinde fayda sağlayabilir. Dienogest, endometriozis ve adenomyozis ilişkili ağrıda bazı hastalarda yararlı olabilir. GnRH agonistleri veya antagonistleri daha güçlü baskılama sağlayabilir ancak menopoz benzeri yan etkiler ve kemik sağlığı nedeniyle süre ve hasta seçimi dikkatli yapılmalıdır.

Gebelik istemeyen, medikal tedavilerden fayda görmeyen, yoğun kanama ve ağrısı devam eden, rahim büyümesi belirgin olan hastalarda histerektomi kesin tedavi seçeneğidir. Ancak histerektomi ilk basamak tedavi olarak düşünülmemelidir. (National Institute for Health and Care Excellence ) NICE’a dayalı yaklaşımlar ağır adet kanamasında histerektominin genellikle diğer tedaviler başarısız olduğunda, kontrendike olduğunda veya hasta tam bilgilendirme sonrası bu yönde tercih belirttiğinde düşünülmesi gerektiğini belirtir.

Rahim Koruyucu Tedaviler

Rahmini korumak isteyen veya gebelik planı olan hastalarda tedavi daha karmaşıktır. Medikal tedaviler semptomları baskılayabilir ancak gebelik isteyen hastada uzun süreli hormonal baskılama gebelik denemesini geciktirebilir. Bu nedenle tedavi planı zaman yönetimiyle birlikte yapılmalıdır. Özellikle 35 yaş üzeri, yumurtalık rezervi azalmış veya tüp bebek planlanan hastalarda uzun süreli deneme ve bekleme stratejileri dikkatli değerlendirilmelidir.

Fokal adenomyoziste adenomiyomektomi yani adenomyozis odağının çıkarılması seçilmiş hastalarda düşünülebilir. Ancak adenomyozis dokusu miyom gibi net sınırlı olmayabilir. Cerrahi teknik zordur ve rahim duvarı onarımı önemlidir bu nedenle bu konuda deneyimli cerrah önemlidir. Cerrahi sonrası gebelikte rahim duvarı bütünlüğü açısından takip gerekir ve çoğu hastada sezaryen planı gündeme gelebilir. Yaygın adenomyoziste rahim koruyucu cerrahinin etkinliği daha sınırlı olabilir.

Uterin arter embolizasyonu, yüksek yoğunluklu odaklanmış ultrason ve radyofrekans ablasyon gibi girişimsel yöntemler de bazı merkezlerde kullanılmaktadır. Bu yöntemler özellikle rahim koruyucu yaklaşım isteyen ancak gebelik planı olmayan veya gebelik hedefi öncelikli olmayan hastalarda semptom kontrolü açısından düşünülebilir. Ancak fertilite isteyen hastalarda uzun dönem gebelik güvenliği ve etkinlik verileri sınırlı olduğundan dikkatli karar verilmelidir.

Adenomyozis, Miyom ve Endometriozis Nasıl Ayırt Edilir?

Adenomyozis, miyom ve endometriozis sık karışır çünkü üçü de ağrı, yoğun kanama ve kısırlıkla ilişkili olabilir. Miyom genellikle rahim kasında sınırlı kitle şeklindedir. Adenomyozis rahim kas tabakasının içine yayılmış veya odaksal yerleşmiş endometrium benzeri doku ile ilişkilidir. Endometriozis ise rahim dışındaki pelvis dokularında bulunur. Bu hastalıklar birbirinden farklıdır. Önemli nokta aynı hastada birlikte bulunabilir.

Ultrasonda miyom çoğu zaman daha sınırlı, yuvarlak ve kapsüllü görünüme sahiptir. Adenomyoziste ise rahim duvarı heterojen, asimetrik, kalın ve sınırları daha belirsiz olabilir. Fokal adenomyozis bazen miyomla çok benzer görünebilir ve ayrım için deneyimli ultrason ya da MR gerekebilir. Tedavi açısından bu ayrım önemlidir çünkü miyom cerrahisi ve adenomyozis cerrahisi aynı değildir.

Endometriozisle birliktelik özellikle ağrı ve infertilite hastalarında önemlidir. Hastada endometrioma, derin endometriozis veya kronik pelvik ağrı varsa adenomyozis de araştırılmalıdır. ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) (Avrupa İnsan Üreme ve Embriyoloji Derneği) 2022 endometriozis kılavuzu, endometriozisli hastaların ağrı ve kısırlık yönetiminde görüntüleme, medikal tedavi ve cerrahi kararların kişiselleştirilmesini vurgular. Adenomyozis eşlik ettiğinde bu kararlar daha da karmaşık hale gelebileceği unutulmamalıdır.

Kliniğimde ne yapıyorum...

Benim klinik yaklaşımımda adenomyozis tanısı, tek başına ultrason raporunda yazan bir ifade olarak değerlendirilmez. Önce hastanın şikâyetine bakarım. Ağrı mı ön planda, yoğun kanama mı, kansızlık mı, kısırlık mı, tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı mı, yoksa tesadüfi bir görüntüleme bulgusu mu? Bu ayrım tedaviyi tamamen değiştirir.

Yoğun kanama ve ağrı yaşayan, gebelik istemeyen bir hastada öncelik yaşam kalitesini artırmaktır. Bu grupta LNG-IUS (ilaçlı spiral) (mirena),progestinler, kombine hormonal tedaviler, traneksamik asit, ağrı kesiciler veya daha ileri seçenekler konuşulabilir. Medikal tedaviye rağmen kanama ve ağrı devam ediyorsa, çocuk isteği de tamamlanmışsa histerektomi kalıcı çözüm olarak değerlendirilebilir. Ancak bu karar mutlaka hastanın beklentileri ve yaşam planıyla birlikte verilmelidir.

Gebelik isteyen hastada ise durum farklıdır. Adenomyozis saptandığında hemen cerrahiye yönelmek çoğu zaman doğru değildir. Önce yaş, AMH, antral folikül sayısı, sperm analizi, tüplerin durumu, embriyo kalitesi, eşlik eden endometriozis veya miyom varlığı ve önceki tedavi öyküsü birlikte değerlendirilmelidir. Adenomyozis tüp bebek başarısını etkileyebilir. Ancak bu etki her hastada aynı değildir. Bazen embriyo dondurma sonrası rahim hazırlığı, bazen kısa veya uzun dönem hormonal baskılama, bazen doğrudan transfer, bazen de rahim koruyucu cerrahi tartışılabilir.

Adenomyozisli hastada en çok dikkat ettiğim noktalardan biri, hastaya kesin ve kader belirleyici cümleler kurmamaktır. Hastalığın yaygınlığını, belirtileri, yaşı, rezervi ve tedavi hedefini birlikte değerlendirerek gerçekçi bir plan yapmak doğru olacaktır.

Adenomyozis Hakkında Yanlış Bilinenler

Adenomiyozis hakkında en sık yanlış bilinenlerden biri, bunun miyomla aynı hastalık olduğudur. Adenomiyozis ve miyom farklı hastalıklardır. Miyom sınırlı bir iyi huylu kas tümörüdür; adenomiyozis ise rahim kas tabakası içine yerleşmiş endometrium benzeri dokularla ilişkilidir. Tedavileri ve gebelik üzerindeki etkileri farklı olabilir.

Bir diğer yanlış inanış, adenomiyozisin sadece rahmi alınan hastalarda tanı konabilen bir hastalık olduğudur. Geçmişte tanı çoğunlukla patolojiyle konurken, günümüzde deneyimli ultrason ve MR ile rahim alınmadan da adenomyozis tanısı konabilir.

“Adenomyozis varsa mutlaka rahim alınır” düşüncesi de doğru değildir. Histerektomi kesin tedavi seçeneğidir. Ancak her hasta için uygun değildir ve ilk basamak olmak zorunda değildir. Özellikle genç, gebelik isteyen veya sadece rahmini korumak isteyen hastalarda medikal ve rahim koruyucu cerrahi seçenekleri değerlendirilir.

“Adenomyozis varsa gebelik olmaz” ifadesi yanlıştır. Adenomyozis gebelik şansını bazı hastalarda azaltabilir ve düşük riskini artırabilir. Ancak unutulmamalıdır birçok hasta gebe kalabilir. Gebelik şansı yaş, yumurtalık rezervi, embriyo kalitesi, eşlik eden endometriozis / miyom ve tedavi planıyla birlikte değerlendirilmelidir.

“Adet ağrısı normaldir, dayanmak gerekir” düşüncesi de hatalıdır. Ağrılı adet çok sık görülse de yaşam kalitesini bozan, ağrı kesiciyle zor kontrol edilen veya yoğun kanamayla birlikte olan ağrılar değerlendirilmelidir. Adenomyozis, endometriozis ve miyom gibi nedenler araştırılmalıdır.

“Spiral takılırsa adenomyozis tamamen geçer” ifadesi de doğru değildir. LNG-IUS (ilaçlı spiral) (mirena) birçok hastada kanama ve ağrıyı azaltabilir. Ancak hastalığı tamamen ortadan kaldırmaz. Bazı hastalarda çok faydalı olurken, bazı hastalarda yetersiz kalabilir veya rahim büyüklüğü nedeniyle atılma riski olabilir.

Adenomyozis İçin Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Adet ağrısı günlük yaşamı etkiliyorsa, adet kanaması pıhtılı ve yoğun hale geldiyse, adetler uzun sürüyorsa, kansızlık geliştiyse, ilişki sırasında ağrı varsa veya kronik kasık ağrısı yaşıyorsanız değerlendirme gerekir. Özellikle daha önceden yapılan muayenelerde “miyom veya başka patoloji hastalık yok” denmesine rağmen yoğun kanama ve ağrı devam ediyorsa adenomyozis açısından deneyimli ultrason değerlendirmesi önemlidir.

Gebelik isteyen hastalarda zamanlama ayrıca önemlidir. Uzun süredir gebelik olmuyorsa, tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı varsa, endometriozis öyküsü mevcutsa veya ultrason / MR’da adenomyozis bulguları saptandıysa tedavi planı geciktirilmeden kişiselleştirilmelidir. Adenomyozis varlığı umutsuzluk yaratmamalıdır. Ancak tüp bebek planı veya gebelik planında dikkate alınması gereken bir rahim faktörü olabilir.

Menopoza yaklaşan dönemde yoğun ve düzensiz kanamalar adenomyozise bağlı olabilir. Tabiki bu dönemde endometrial polip, miyom, endometrial hiperplazi ve kanser gibi nedenler de dışlanmalıdır. Bu nedenle 40 yaş sonrası yeni başlayan yoğun veya düzensiz kanamalarda adenomyozis yanı sıra diğer durumlar ve rahim iç tabakası da gerektiğinde değerlendirilmelidir.

Adenomyozis Nedir? Adenomyozis Tedavisi Özet

Adenomyozis, rahim kas tabakasını etkileyen, iyi huylu fakat bazı hastalarda yaşam kalitesini ciddi şekilde bozabilen kronik bir rahim hastalığıdır. En sık ağrılı adet, yoğun adet kanaması, pıhtılı kanama, kansızlık, kronik pelvik ağrı ve bazı hastalarda kısırlık ile ilişkilidir. Miyom ve endometriozisle karışabilir. Hatta bu hastalıklarla birlikte bulunabilir. Bu nedenle tanı ve tedavide bütüncül değerlendirme gerekir.

Günümüzde adenomyozis tanısı çoğu hastada transvajinal ultrason ve gerektiğinde MR ile konabilir. Tedavi ise hastanın yaşına, şikâyetine, kanama ve ağrı düzeyine, gebelik isteğine, rahim büyüklüğüne, hastalığın yaygınlığına ve eşlik eden hastalıklara göre kişiselleştirilmelidir. Gebelik istemeyen hastalarda kanama ve ağrı kontrolü ön plandayken, gebelik isteyen hastalarda zaman yönetimi, yumurtalık rezervi, embriyo kalitesi ve tüp bebek planı birlikte değerlendirilmelidir.

Adenomyozis tanısı korkutucu bir kader cümlesi değildir. Ancak doğru tanınması ve doğru yönetilmesi önemlidir. Şiddetli adet ağrısı, yoğun kanama, kansızlık, ilişki sırasında ağrı, kronik kasık ağrısı veya gebelikte gecikme varsa ayrıntılı jinekolojik değerlendirme ile kişiye özel bir tedavi ve takip planı oluşturulmalıdır.

Adenomyozis Sık Sorulan Sorular

Adenomyozis nedir?

Adenomyozis, rahim iç tabakasına benzer dokunun rahim kas tabakası içine yerleşmesiyle oluşan iyi huylu bir rahim hastalığıdır. Ağrılı adet, yoğun adet kanaması, rahimde büyüme, kronik pelvik ağrı ve bazı hastalarda kısırlık ile ilişkili olabilir.

Adenomyozis kanser midir?

Hayır. Adenomyozis kanser değildir ve iyi huylu bir hastalıktır. Ancak iyi huylu olması önemsiz olduğu anlamına gelmez. Bazı hastalarda ciddi ağrı, yoğun kanama, kansızlık ve yaşam kalitesi kaybına neden olabilir.

Adenomyozis ile miyom aynı şey midir?

Hayır. Miyom rahim kasından gelişen sınırlı iyi huylu kitlelerdir. Adenomyozis ise rahim iç tabakasına benzer dokunun rahim kası içine yayılmasıdır. İkisi benzer belirtiler yapabilir ve birlikte görülebilir, ancak farklı hastalıklardır.

Adenomyozis nasıl anlaşılır?

Tanıda öykü, muayene ve görüntüleme birlikte kullanılır.

Transvajinal ultrason ilk basamak yöntemlerden biridir. Gerekirse MR ile rahim kas tabakası daha ayrıntılı değerlendirilir. Kesin tanı patolojik tanı ile rahim dokusu incelenerek konabilir. Ancak günümüzde çoğu hastada görüntüleme ile klinik tanı yeterlidir. Patolojik tanı aranmaz.

Adenomyozis adet kanamasını artırır mı?

Evet. Adenomyozis yoğun, pıhtılı ve uzun süren adet kanamalarına neden olabilir. Uzun süreli kanama demir eksikliği ve kansızlık oluşturabilir. Bu nedenle kanama miktarı kadar hemoglobin ve ferritin gibi değerlerin de değerlendirilmesi önemlidir.

Adenomyozis ağrılı adet yapar mı?

Evet. Adenomyozis şiddetli adet ağrısına neden olabilir. Ağrı adet öncesinde başlayabilir, adet boyunca sürebilir ve bazen kronik pelvik ağrıya dönüşebilir. Endometriozis eşlik ediyorsa ağrı daha karmaşık hale gelebilir.

Adenomyozis gebe kalmayı engeller mi?

Adenomyozis bazı hastalarda gebelik şansını azaltabilir, implantasyonu etkileyebilir veya düşük riskini artırabilir. Ancak adenomyozis tanısı alan her kadın kısır – infertil olarak değerlendirilmez. Gebelik şansı yaş, yumurtalık rezervi, embriyo kalitesi, eşlik eden hastalıklar ve tedavi planıyla birlikte değerlendirilmelidir.

Adenomyozis tüp bebek başarısını etkiler mi?

Bazı çalışmalar adenomyozisin tüp bebekte klinik gebelik ve canlı doğum oranlarını azaltabileceğini, düşük riskini artırabileceğini göstermektedir. Ancak etki her hastada aynı değildir. Hastalığın yaygınlığı, embriyo kalitesi, yaş, endometriozis birlikteliği ve tedavi protokolü önemlidir.

Adenomyozis ilaçla geçer mi?

İlaç tedavileri adenomyozisi tamamen ortadan kaldırmaz. Ancak ağrı ve kanama gibi konularda hastanın şikayetlerini tamamen geçirir ayrıca adenomiyozis ilerlemesini kontrol altına alır – durdurur. LNG-IUS (ilaçlı spiral) (mirena),progestinler, kombine hormonal tedaviler, GnRH analogları, traneksamik asit ve ağrı kesiciler seçilmiş hastalarda kullanılabilir. Tedavi hastanın gebelik isteğine göre planlanır.

Adenomyoziste spiral işe yarar mı?

Levonorgestrel salan rahim içi sistem yani mirena yani halk arasındaki adıyla ilaçlı spiral birçok hastada yoğun kanama ve ağrıyı azaltır. Ancak gebelik isteyen hastalar için uygun değildir.

Adenomyoziste rahim mutlaka alınır mı?

Hayır. Mutlaka alınmasına gerek yoktur. Ancak unutulmamalıdır ki histerektomi yani rahmin alınması kesin tedavi seçeneğidir. Özellikle gebelik isteyen veya rahmini korumak isteyen hastalarda medikal tedaviler, rahim koruyucu cerrahiler veya seçilmiş girişimsel yöntemler uygulanır.

Adenomyozis menopozda düzelir mi?

Menopoz sonrası östrojen düzeyleri azaldığı için bazı hastalarda şikayetler hafifler. Ancak menopoz sonrası kanama varsa bu adenomyozise bağlanmadan değerlendirilmelidir. Menopoz sonrası kanama her zaman jinekolojik inceleme gerektirir.

Kaynaklar;

1. Dason ES, Maxim M, Sanders A, Papillon-Smith J, Bedaiwy MA, Sobel M. Guideline No. 437: Diagnosis and Management of Adenomyosis. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2023;45(6):417–429.e1. doi:10.1016/j.jogc.2023.04.008.
2. Harada T, Taniguchi F, Guo SW, Choi YM, Biberoglu KO, Tsai SJS, et al. The Asian Society of Endometriosis and Adenomyosis guidelines for managing adenomyosis. Reproductive Medicine and Biology. 2023;22(1):e12535. doi:10.1002/rmb2.12535.
3. Harmsen MJ, Van den Bosch T, de Leeuw RA, Dueholm M, Exacoustos C, Valentin L, et al. Consensus on revised definitions of Morphological Uterus Sonographic Assessment features of adenomyosis: results of a modified Delphi procedure. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2022;60(1):118–131. doi:10.1002/uog.24786.
4. Tellum T, Nygaard S, Lieng M. Noninvasive diagnosis of adenomyosis: a structured review and meta-analysis of diagnostic accuracy in imaging. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2020;27(2):408–418.e3. doi:10.1016/j.jmig.2019.11.001.
5. Cozzolino M, Tartaglia S, Pellegrini L, Troiano G, Rizzo G, Petraglia F. The effect of uterine adenomyosis on IVF outcomes: a systematic review and meta-analysis. Reproductive Sciences. 2022;29(11):3177–3193. doi:10.1007/s43032-021-00818-6.
6. Nirgianakis K, Kalaitzopoulos DR, Schwartz ASK, Spaanderman M, Kramer BW, Mueller MD, et al. Fertility, pregnancy and neonatal outcomes of patients with adenomyosis: a systematic review and meta-analysis. Reproductive BioMedicine Online. 2021;42(1):185–206. doi:10.1016/j.rbmo.2020.09.023.
7. Younes G, Tulandi T. Effects of adenomyosis on in vitro fertilization treatment outcomes: a meta-analysis. Fertility and Sterility. 2017;108(3):483–490.e3. doi:10.1016/j.fertnstert.2017.06.025.
8. Vercellini P, Consonni D, Dridi D, Bracco B, Frattaruolo MP, Somigliana E. Uterine adenomyosis and in vitro fertilization outcome: a systematic review and meta-analysis. Human Reproduction. 2014;29(5):964–977. doi:10.1093/humrep/deu041.
9. Selntigia A, Molinaro P, Tartaglia S, Pellicer A, Galliano D, Cozzolino M. Adenomyosis: an update concerning diagnosis, treatment, and fertility. Journal of Clinical Medicine. 2024;13(17):5224. doi:10.3390/jcm13175224.
10. National Institute for Health and Care Excellence. Heavy Menstrual Bleeding: Assessment and Management. NICE Guideline NG88. London: National Institute for Health and Care Excellence; 2018. Last updated 24 May 2021.