Rahimde Miyom Nedir? Belirtileri, Tedavisi

Miyom Nedir?

Miyom, rahmin kas tabakasından gelişen iyi huylu düz kas tümörüdür. Tıbbi adıyla uterin leiomyom veya fibroid olarak da bilinir.

Kadınlarda en sık görülen iyi huylu rahim tümörlerinden biridir ve üreme çağındaki kadınların önemli bir kısmında yaşamın bir döneminde saptanabilir.

Miyomların büyük bölümü kansere dönüşmez, hatta birçok miyom hiçbir belirti vermeden yıllarca takip edilebilir. Ancak bazı miyomlar yoğun adet kanaması, kansızlık, kasık ağrısı, karında şişlik, sık idrara çıkma, kabızlık, gebe kalmada zorluk, gebelikte bazı riskler veya tekrarlayan düşük gibi klinik sorunlarla ilişkili olabilir.

Rahim Miyomu Neden Bu Kadar Sık Olur?

Miyomların önemli olmasının nedeni yalnızca sık görülmeleri değildir. Asıl önemli nokta, her miyomun aynı anlamı taşımamasıdır.

Bir hastada 2 cm’lik rahim içine doğru büyüyen bir miyom ciddi kanama ve gebelik sorunlarına yol açabilirken, başka bir hastada 7 cm’lik rahim dışına doğru büyüyen bir miyom yıllarca belirti vermeyebilir. Bu nedenle miyom yönetiminde yalnızca “miyom var mı?” sorusu yeterli değildir.

Miyomun yeri, boyutu, sayısı, rahim iç boşluğuna etkisi, büyüme hızı, hastanın yaşı, şikâyetleri, gebelik isteği, kansızlık durumu, önceki ameliyat öyküsü ve menopoz beklentisi birlikte değerlendirilmelidir.

ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists)’un semptomatik uterin leiomiyom yönetimiyle ilgili Practice Bulletin’i, tedavide tek bir yaklaşım yerine medikal, girişimsel ve cerrahi seçeneklerin hastanın semptomları, yaşı, doğurganlık hedefi ve tercihleriyle birlikte değerlendirilmesini vurgular.

NICE (The National Institute for Health and Care Excellence) ağır adet kanaması kılavuzu da tedavinin kadının yaşam kalitesi, öncelikleri ve altta yatan yapısal nedenler göz önünde bulundurularak planlanmasını önerir. Bu yaklaşım klinikte çok değerlidir; çünkü miyom tedavisi “varsa alınır” mantığıyla değil, kişiye özel karar mantığıyla yapılmalıdır.

Hastalar miyomu olduğunu öğrendiğinde çoğu zaman iki kaygı arasında kalır. Bir tarafta “kanser mi?” korkusu, diğer tarafta “rahmim alınacak mı?” endişesi vardır. Oysa miyom tanısı alan her kadında kanser şüphesi yoktur ve her miyom ameliyat gerektirmez. Aynı şekilde bazı miyomların da hafife alınmaması gerekir. Özellikle rahim iç boşluğunu bozan, yoğun kanama yapan, kansızlığa yol açan, gebelik planını etkileyen, hızla büyüyen veya bası semptomları oluşturan miyomlarda daha aktif bir yaklaşım gerekebilir.

Miyomlar Nasıl Oluşur?

Miyomların oluşum mekanizması tam olarak tek bir nedene bağlanamaz.

Rahim kas tabakasındaki tek bir hücrenin zamanla çoğalmasıyla geliştiği düşünülür. Bu süreçte genetik değişiklikler, östrojen ve progesteron hormonlarına duyarlılık, büyüme faktörleri, hücre dışı matriks birikimi ve lokal doku yanıtı rol oynar. Miyomlar östrojen ve progesteron duyarlı yapılardır; bu nedenle çoğunlukla üreme çağında büyüme eğilimi gösterir, menopoz sonrası ise genellikle küçülür veya stabil kalır.

Bu noktada sık yapılan bir yanlış yorum vardır: “Östrojen yüksek olduğu için miyom oldu” Gerçekte tablo bundan daha karmaşıktır. Miyomlar hormonlara duyarlı yapılardır; ancak her östrojen düzeyi yüksek olan kadında miyom gelişmez. Genetik yatkınlık, rahim dokusunun hormonlara verdiği lokal yanıt, hücresel çoğalma mekanizmaları ve çevresel faktörler birlikte rol oynar. Bu nedenle miyomları yalnızca “hormon bozukluğu” olarak anlatmak doğru değildir.

Miyomların büyüme hızı da kişiden kişiye değişir. Bazı miyomlar yıllarca aynı boyutta kalır, bazıları yavaş büyür, bazıları ise özellikle gebelik öncesi dönemde veya hormonal değişim dönemlerinde daha belirgin büyüyebilir.

Menopoz sonrası yeni büyüyen, ağrı veya kanama yapan rahim kitlesi ise daha dikkatli değerlendirilmelidir. Bu durum çoğu zaman yine iyi huylu nedenlere bağlı olabilir; ancak menopoz sonrası dönemde büyüme ve kanama daha özel bir klinik yaklaşım gerektirir.

Rahimde Miyom Kimlerde Daha Sık Görülür?

Miyomlar en sık üreme çağındaki kadınlarda görülür. Yaş ilerledikçe görülme sıklığı artar ve birçok kadın 30’lu veya 40’lı yaşlarda yapılan rutin jinekolojik muayene sırasında miyom tanısı alır.

Aile öyküsü önemlidir; annesinde veya kız kardeşinde miyom olan kadınlarda risk artabilir. Daha önce doğum yapmamış olmak, erken yaşta adet görmek, obezite, bazı metabolik faktörler ve etnik/genetik farklılıklar da miyom gelişimiyle ilişkilendirilmiştir.

Ancak risk faktörlerinin varlığı, mutlaka miyom gelişeceği anlamına gelmez. Benzer şekilde risk faktörü olmayan bir kadında da miyom görülebilir. Bu nedenle miyom tanısı hastaya suçluluk yükleyen bir dille anlatılmamalıdır. Miyom, “yanlış bir şey yaptığınız için oldu” şeklinde değerlendirilmemelidir.

Hastaya düşen en önemli görev, belirtileri fark etmek, düzenli jinekolojik değerlendirmeyi ihmal etmemek ve gebelik planı varsa bunu zamanında hekime bildirmektir.

Miyomlar bazen genç yaşta da görülebilir. Özellikle 20’li yaşlarda saptanan çok sayıda veya büyük miyomlarda aile öyküsü ve nadir genetik sendromlar açısından dikkatli olunabilir. Ancak bu durum her genç hastada ileri bir problem olduğu anlamına gelmez. Klinik değerlendirme, miyomların davranışına ve hastanın semptomlarına göre yapılmalıdır.

Miyom Tipleri Nelerdir? Miyomun Yeri Neden Boyutundan Daha Önemli Olabilir?

Miyomların klinik anlamını belirleyen en önemli faktörlerden biri yerleşim yeridir. Miyomlar genel olarak rahim iç boşluğuna yakın olan submüköz miyomlar, rahim kas tabakası içinde yer alan intramural miyomlar ve rahmin dış yüzeyine doğru büyüyen subseröz miyomlar olarak sınıflandırılabilir. Bunun yanında saplı miyomlar, rahim ağzı miyomları ve rahmi asan bağlar arasında gelişen miyomlar da görülebilir.

FIGO sınıflaması (International Federation of Gynecology and Obstetrics) myomların rahim iç boşluğu ve rahim duvarıyla ilişkisini daha standart şekilde tanımlamak için kullanılır. Bu sınıflamada tip 0, tip 1 ve tip 2 miyomlar rahim içine doğru uzanan submüköz miyomlardır. Tip 3 endometriuma temas eden ancak tamamen kas tabakası içinde bulunan miyomu ifade eder. Tip 4 tamamen intramural miyomdur. Tip 5, 6 ve 7 rahim dışına doğru büyüyen subseröz miyomları tanımlar. Tip 8 ise servikal veya farklı yerleşimli miyomlar gibi özel durumları kapsar. FIGO sınıflaması özellikle kanama, infertilite ve cerrahi planlama açısından yol göstericidir.

Submüköz myomlar rahim iç boşluğunu bozdukları için genellikle en fazla kanama yapan ve gebelik potansiyelini en çok etkileyebilen myomlardır. Küçük boyutta bile yoğun adet kanaması, ara kanama, kansızlık, tekrarlayan düşük veya embriyo tutunma sorunlarıyla ilişkili olabilirler. Bu nedenle submüköz miyomlarda boyut kadar rahim boşluğuna olan etki önemlidir.

İntramural myomlar rahim kas tabakası içinde yer alır. Bunların klinik etkisi boyutuna, rahim iç boşluğuna yakınlığına, sayısına ve rahim kas yapısını ne kadar bozduğuna göre değişir. Rahim iç boşluğunu bozmayan küçük intramural miyomlar çoğu zaman takip edilebilir. Buna karşılık büyük, çok sayıda, rahim boşluğunu deforme eden veya gebelik planını etkileyen intramural miyomlarda tedavi ve cerrahi gündeme gelebilir.

Subseröz myomlar rahmin dış yüzeyine doğru büyür. Bu miyomlar rahim iç boşluğunu bozmadıkları için genellikle yoğun adet kanamasından çok bası semptomları yaparlar. Büyük olduklarında karında şişlik, sık idrara çıkma, kabızlık, bel-kasık ağrısı veya cinsel ilişki sırasında rahatsızlık oluşturabilirler. Gebelik üzerine etkileri genellikle submüköz miyomlara göre daha sınırlıdır; ancak çok büyük miyomlar gebelik ve doğum sürecinde özel takip gerektirebilir.

Miyom Belirtileri Nelerdir?

• Belirti vermeyebilir
• Yoğun adet kanaması (Kansızlık, halsizlik, çabuk yorulma, çarpıntı, nefes darlığı, saç dökülmesi ve baş dönmesi gibi belirtiler)
• Ara kanama veya düzensiz kanama
• Ağrı ve bası belirtileri (kasıkta ağırlık hissi, karında şişkinlik, bel ağrısı, sık idrara çıkma, kabızlık veya ilişki sırasında rahatsızlık
• Yeni ve ani başlayan kasık – karın ağrısı (Saplı miyomlarda nadiren torsiyon yani kendi etrafında dönme gelişebilir)
• Gebelikte veya hızlı büyüme dönemlerinde miyom içinde dejenerasyon denilen kanlanma bozulmasına bağlı ağrı ortaya çıkabilir.
• İnfertilite – kısırlık
• Tekrarlayan düşükler

Miyomların önemli bir kısmı belirti vermez. Rutin ultrason sırasında tesadüfen saptanabilir. Belirti veren miyomlarda en sık şikâyet yoğun adet kanamasıdır. Hasta adetlerinin eskisine göre daha uzun sürdüğünü, pıhtılı kanama olduğunu, sık ped değiştirdiğini, gece kanama nedeniyle uyandığını veya adet döneminde günlük yaşamının belirgin etkilendiğini ifade edebilir. Zamanla kansızlık gelişebilir. Halsizlik, çabuk yorulma, çarpıntı, nefes darlığı, saç dökülmesi ve baş dönmesi gibi belirtiler yoğun kanamanın dolaylı sonuçları olabilir.

Miyomlar ara kanama veya düzensiz kanama da yapabilir. Özellikle rahim iç boşluğunu etkileyen submüköz miyomlar kanama düzenini daha fazla bozabilir. Ancak her düzensiz kanama miyoma bağlanmamalıdır. Endometrial polip, endometrial hiperplazi, hormonal düzensizlik, adenomiyozis, kanama bozuklukları, gebelikle ilişkili durumlar ve nadiren kötü huylu hastalıklar da ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Bu nedenle “miyom var, kanama ondandır” demek her zaman güvenli değildir.

Ağrı ve bası belirtileri de miyomlarda görülebilir. Büyük miyomlar rahmi büyüterek kasıkta ağırlık hissi, karında şişkinlik, bel ağrısı, mesaneye bası nedeniyle sık idrara çıkma, bağırsaklara bası nedeniyle kabızlık veya ilişki sırasında rahatsızlık yapabilir. Saplı miyomlarda nadiren torsiyon yani kendi etrafında dönme gelişebilir ve akut ağrıya neden olabilir. Gebelikte veya hızlı büyüme dönemlerinde miyom içinde dejenerasyon denilen kanlanma bozulmasına bağlı ağrı ortaya çıkabilir.

Miyomlar bazen infertilite veya tekrarlayan düşük araştırması sırasında saptanır. Ancak burada dikkatli olmak gerekir. Her miyom infertilite nedeni değildir. Miyomun rahim iç boşluğunu bozup bozmadığı, endometriuma temas edip etmediği, tüplerin girişlerine yakınlığı, boyutu, sayısı ve eşlik eden başka infertilite faktörleri birlikte değerlendirilmelidir. ASRM’nin asemptomatik miyomların fertilite ve düşük üzerine etkisini değerlendiren kılavuzu, özellikle submüköz miyomlarda histeroskopik miyom alınmasının gebelik oranlarını iyileştirebileceğine dair kanıt olduğunu; buna karşılık rahim boşluğunu bozmayan miyomlarda kararın daha seçici verilmesi gerektiğini vurgular.

Miyom Tanısı Nasıl Konur?

Miyom tanısında ilk basamak ayrıntılı öykü ve jinekolojik değerlendirmedir. Hastanın kanama düzeni, kanamanın miktarı, kansızlık belirtileri, ağrı veya bası şikâyetleri, gebelik isteği, önceki gebelikler, düşük öyküsü, daha önce geçirilmiş ameliyatlar, kullanılan ilaçlar ve aile öyküsü sorgulanmalıdır. Miyom yönetiminde ultrason görüntüsü kadar hastanın ne yaşadığı da önemlidir. Çünkü aynı boyuttaki miyom bir hastada hiçbir sorun oluşturmazken, başka bir hastada ciddi kanama ve yaşam kalitesi kaybına yol açabilir.

Transvajinal ultrasonografi miyom tanısında en sık kullanılan ve ilk basamak görüntüleme yöntemidir. Miyomun sayısı, boyutu, yerleşimi, rahim iç boşluğuyla ilişkisi, yumurtalıkların durumu ve eşlik eden adenomiyozis veya polip gibi durumlar değerlendirilebilir. Karından ultrason da özellikle büyük rahimlerde, büyük subseröz miyomlarda veya vajinal ultrason yapılamayan hastalarda yardımcıdır. Ultrason değerlendirmesinde yalnızca “miyom var” demek yerine, miyomun yerinin ve rahim boşluğuna etkisinin net tanımlanması tedavi planı için çok daha değerlidir.

SİS (Salin infüzyon sonografi) veya ofis histeroskopi, rahim iç boşluğuna uzanan miyomların değerlendirilmesinde yararlı olabilir. Özellikle submüköz miyom, polip ayrımı, infertilite değerlendirmesi veya yoğun kanama nedeniyle rahim iç boşluğunun net görülmesi gerektiğinde bu yöntemler kullanılabilir. Histeroskopi aynı zamanda bazı submüköz miyomlarda tedavi yöntemi de olabilir.

MR (Manyetik rezonans) görüntüleme her miyom hastasında gerekli değildir; ancak büyük ve çok sayıda miyomlar, cerrahi planlama, adenomiyozis ayrımı, atipik görüntü, hızlı büyüme, uterin arter embolizasyonu planlaması veya rahim koruyucu kompleks cerrahiler öncesinde yararlı olabilir. MR, miyomların rahim duvarı içindeki yerleşimini, dejenerasyon tiplerini ve çevre yapılarla ilişkisini daha ayrıntılı gösterebilir.

Kan testleri miyom tanısını koydurmaz; ancak yoğun kanaması olan hastalarda hemoglobin, ferritin ve demir depolarının değerlendirilmesi çok önemlidir. Kansızlık yalnızca laboratuvar sonucu değildir; hastanın günlük yaşam kalitesini ve ameliyat gerekiyorsa cerrahi güvenliği etkileyen bir durumdur. Bu nedenle miyom nedeniyle yoğun kanaması olan hastada tedavi planı yapılırken kanama kontrolü ve aneminin düzeltilmesi birlikte düşünülmelidir.

Miyomlar Kansere Dönüşür mü?

Miyomların büyük çoğunluğu iyi huyludur ve kansere dönüşmez. Rahmin kötü huylu düz kas tümörü olan leiomyosarkom nadirdir. Ancak klinikte en zor nokta, bazı leiomyosarkomların ameliyat öncesinde miyomdan kesin olarak ayırt edilememesidir. Bu nedenle bazı bulgular daha dikkatli değerlendirilmelidir: menopoz sonrası yeni gelişen veya büyüyen kitle, menopoz sonrası kanama, hızlı büyüme, atipik MR bulguları, olağandışı ağrı veya sistemik bulgular gibi durumlarda ileri değerlendirme gerekir.

Burada hastaya doğru dengeyle bilgi vermek önemlidir. “Miyom kansere döner” demek gereksiz korku yaratır ve doğru değildir. Ancak “hiçbir zaman önemli değildir” demek de doğru değildir. Özellikle menopoz sonrası dönemde yeni kanama veya büyüyen rahim kitlesi varsa değerlendirme ertelenmemelidir. Bu değerlendirme çoğu zaman iyi huylu nedenlerle sonuçlanabilir; fakat doğru tanı için dikkatli yaklaşım gerekir.

Miyom ve Yoğun Adet Kanaması

Miyomların en sık klinik etkilerinden biri yoğun adet kanamasıdır. Bu kanama özellikle submüköz miyomlarda ve rahim iç yüzeyini genişleten intramural miyomlarda daha belirgin olabilir. Miyom, rahim iç tabakasının yüzey alanını artırabilir, rahim kasılmasını bozabilir, damar yapısını değiştirebilir ve adet sırasında kanamanın daha uzun ve yoğun olmasına neden olabilir.

Yoğun adet kanaması “yalnızca fazla kanama” olarak görülmemelidir. Uzun süre devam ettiğinde demir eksikliği ve anemiye yol açabilir. Anemi, hastanın enerjisini, iş performansını, egzersiz kapasitesini, uyku kalitesini ve genel sağlığını etkileyebilir. Bu nedenle yoğun adet kanaması olan bir hastada tedavi yalnızca kanamayı azaltmak değil, demir depolarını düzeltmek ve yaşam kalitesini artırmak şeklinde düşünülmelidir.

Tedavi seçenekleri miyomun yerine ve hastanın gebelik isteğine göre değişir. Rahim iç boşluğunu bozmayan miyomlarda kanama kontrolü için hormonal tedaviler, traneksamik asit, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar veya levonorgestrel içeren rahim içi sistem (mirena) düşünülebilir. Ancak rahim iç boşluğunu belirgin bozan submüköz miyomlarda medikal tedavi geçici rahatlama sağlayabilir; kalıcı çözüm için histeroskopik miyom alınması gerekebilir.

NICE (The National Institute for Health and Care Excellence) ağır adet kanaması kılavuzu, tedavinin kadının öncelikleri, miyomun boyutu ve rahim boşluğuna etkisi dikkate alınarak planlanmasını önerir; ayrıca 3 cm ve üzerindeki fibroidlerde değerlendirme ve tedavi seçiminin daha kişiselleştirilmesi gerektiğini vurgular. Ulipristal asetatla ilgili geçmiş öneriler ise ciddi karaciğer hasarı bildirimi sonrası güvenlik kısıtlamaları nedeniyle birçok ülkede değişmiştir; bu nedenle güncel pratikte ilaç seçimi ülke ruhsat durumu ve güvenlik uyarıları dikkate alınarak yapılmalıdır.

Miyom ve Ağrı-Bası Semptomları

Miyomlar ağrıdan çok kanama ile ilişkilendirilse de, bazı hastalarda bası ve ağrı ön plandadır. Büyük subseröz veya intramural miyomlar rahmi büyüterek pelvik dolgunluk, karında şişkinlik, kasıkta ağırlık hissi ve bel ağrısı yapabilir. Mesaneye bası olduğunda sık idrara çıkma, gece idrara kalkma veya mesanenin tam boşalmadığı hissi gelişebilir. Bağırsaklara bası olduğunda kabızlık veya dışkılama sırasında zorlanma görülebilir.

Ağrı her zaman miyomun kendisinden kaynaklanmayabilir. Adenomiyozis, endometriozis, pelvik enfeksiyon, yumurtalık kistleri, bağırsak problemleri, mesane ağrısı sendromu ve pelvik taban kas spazmı gibi durumlar da benzer ağrılar yapabilir. Bu nedenle miyomu olan her hastada ağrıyı otomatik olarak miyoma bağlamak doğru değildir. Özellikle miyom küçük ve rahmin dışına doğru yerleşimli ise, ağrının başka nedenleri de araştırılmalıdır.

Miyom dejenerasyonu, özellikle gebelikte veya miyomun kanlanmasının bozulduğu durumlarda ani ağrıya neden olabilir. Bu ağrı genellikle tek taraflı veya lokalize olabilir ve bazen ateş olmadan inflamatuvar bulgularla seyredebilir. Tedavi çoğu zaman destekleyicidir; ancak klinik tabloya göre ayırıcı tanı dikkatle yapılmalıdır.

Miyom ve İnfertilite

Miyom ve infertilite ilişkisi, jinekolojide en fazla kişiselleştirilmesi gereken konulardan biridir. Çünkü her miyom gebe kalmayı engellemez. Miyomun fertilite üzerine etkisi en çok rahim iç boşluğuyla ilişkisine bağlıdır. Submüköz miyomlar ve rahim iç boşluğunu bozan intramural miyomlar embriyonun tutunacağı alanı bozabilir, rahim kasılma düzenini değiştirebilir, lokal inflamasyon oluşturabilir veya implantasyonu olumsuz etkileyebilir. Buna karşılık rahim dışına doğru büyüyen subseröz miyomların fertilite üzerine etkisi genellikle daha sınırlıdır.

ASRM kılavuzu, submüköz miyomların histeroskopik olarak çıkarılmasının klinik gebelik oranlarını iyileştirebileceğine dair kanıt olduğunu belirtir. Buna karşılık rahim boşluğunu bozmayan asemptomatik miyomlarda, miyom alınmasının fertiliteyi artırdığına dair kanıt daha sınırlıdır. Bu nedenle infertilite hastasında miyom görüldüğünde ilk soru “miyomu alalım mı?” değil, “bu miyom rahim iç boşluğunu etkiliyor mu, gebelik mekanizmasını bozuyor mu, başka infertilite faktörü var mı?” olmalıdır.

Tüp bebek planlanan hastalarda da karar dikkatle verilmelidir. Rahim boşluğunu bozan submüköz veya kaviteyi deforme eden intramural miyomlar embriyo transferi öncesi tedavi gerektirebilir. Ancak rahim boşluğunu bozmayan intramural miyomlarda karar daha tartışmalıdır. Miyomun boyutu, endometriuma yakınlığı, sayısı, daha önce başarısız tüp bebek denemesi olup olmadığı, hastanın yaşı, yumurtalık rezervi ve cerrahinin gebeliği ne kadar geciktireceği birlikte değerlendirilmelidir. Son yıllardaki derlemeler submüköz miyomların fertilite üzerindeki olumsuz etkisini daha net desteklerken, intramural miyomlarda etkinin boyut ve kavite ilişkisine göre değiştiğini göstermektedir.

Klinik yaklaşımımda tarafıma başvuran infertilite hastalarında miyom ameliyat kararını, tek başına santimetre hesabıyla vermem. 4 cm’lik bir miyom rahim iç boşluğuna bası yapıyorsa tedavi gerektirebilirken, 6 cm’lik subseröz bir miyom bazen yalnızca takip edilebilir. Özellikle ileri yaş, düşük yumurtalık rezervi veya tüp bebek planı olan hastalarda cerrahi kararı gebelik şansını geciktirmeyecek şekilde planlanmalıdır. Cerrahi gerekiyorsa da embriyo dondurma, cerrahi sonrası iyileşme süresi ve transfer zamanlaması birlikte düşünülmelidir.

Miyom ve Gebelik

Miyomu olan birçok kadın sağlıklı gebelik geçirebilir. Bu nedenle miyom tanısı almak, gebelikte mutlaka sorun yaşanacağı anlamına gelmez. Ancak bazı miyomlar gebelikte özel takip gerektirebilir. Miyomun yeri, boyutu, sayısı, plasentaya yakınlığı, rahim iç boşluğunu ne kadar etkilediği ve daha önce miyom alınması ameliyatı geçirilip geçirilmediği önemlidir.

Gebelikte miyomlar bazen büyüyebilir, bazen aynı kalır, bazen de doğum sonrası küçülebilir. Gebelikte en sık görülen miyomla ilişkili sorunlardan biri ağrılı dejenerasyondur. Bunun dışında düşük riski, erken doğum, plasenta yerleşim sorunları, fetal gelişim etkilenmesi, bebeğin duruş bozukluğu, sezaryen gereksinimi ve doğum sonrası kanama gibi riskler bazı hastalarda artabilir. Ancak bu riskler her miyom hastası için aynı değildir. Küçük, rahim dışına doğru yerleşimli ve plasentadan uzak miyomlar çoğu zaman gebeliği belirgin etkilemez.

Gebelik öncesi miyom saptanan hastalarda ameliyat kararı çok dikkatli verilmelidir. Rahim iç boşluğunu bozan submüköz miyomlar veya büyük intramural miyomlar gebelik öncesi tedavi gerektirebilir. Ancak her miyom gebelik öncesi alınmaz. Miyom alınması sonrası rahmin iyileşmesi için belirli bir süre beklemek gerekebilir ve bazı hastalarda ileride sezaryen önerilebilir. Bu nedenle gebelik planlayan hastada miyom yönetimi yalnızca “şimdi ameliyat olalım” değil, gebelik zamanlaması ve doğum planını da içeren bütüncül bir karardır.

Miyomlarda Tedavi Gerekir mi? Ne Zaman Takip Yeterlidir?

Miyom tedavisinde en önemli ilke şudur: Belirti vermeyen, küçük, rahim iç boşluğunu bozmayan ve şüpheli özellik taşımayan miyomlar çoğu zaman sadece takip edilebilir. Miyom tanısı almak tek başına tedavi gerektirmez. Özellikle gebelik planı olmayan, kanaması normal, ağrısı veya bası belirtisi olmayan hastalarda düzenli jinekolojik kontrol yeterli olabilir.

Takip kararı verilirken hastanın yaşı ve menopoz beklentisi önemlidir. Menopoza yakın dönemde belirti vermeyen miyomlar genellikle daha konservatif izlenebilir; çünkü menopoz sonrası hormon düzeylerinin azalmasıyla miyomlar çoğu zaman küçülür veya stabil kalır. Ancak menopoz sonrası büyüme, yeni kanama veya ağrı varsa bu durum ayrıca değerlendirilmelidir.

Ancak menopoz döneminde bazı durumlarda miyom tedavisi gündeme gelir

• Yoğun kanama ve kansızlık,
• Yaşam kalitesini bozan ağrı veya bası,
• Rahim iç boşluğunu bozan submüköz miyom,
• Miyom boyutunda büyüme büyüme veya şüpheli görüntü,
• Büyük miyom nedeniyle karında belirgin kitle etkisi,
• İdrar veya bağırsak fonksiyonlarını bozan bası (kabızlık, sık idrara çıkma, sık idrar yolu enfeksiyonu)

Miyomlarda İlaç Tedavisi

Miyomlarda ilaç tedavisi, özellikle kanama kontrolü ve semptom yönetimi için kullanılabilir. Ancak ilaç tedavisi her zaman miyomu tamamen ortadan kaldırmaz. Bu nedenle hastaya ilaçların amacı doğru anlatılmalıdır. Bazı ilaçlar kanamayı azaltır, bazıları ağrıyı hafifletir, bazıları geçici olarak miyom hacmini küçültebilir. Ancak büyük yapısal bası yapan miyomlarda veya rahim iç boşluğunu belirgin bozan submüköz miyomlarda ilaç tedavisi sınırlı kalabilir.

Traneksamik asit, yoğun adet kanamasını azaltmak için adet günlerinde kullanılabilen hormon dışı bir seçenektir. Gebelik istemeyen veya hormonal tedavi kullanamayan bazı hastalarda yararlı olabilir. Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar adet ağrısı ve kanama miktarı üzerinde sınırlı fayda sağlayabilir. Kombine doğum kontrol hapları veya progesteron içeren tedaviler kanama düzenini kontrol etmeye yardımcı olabilir. Levonorgestrel içeren rahim içi sistem, rahim iç boşluğu çok bozulmamış hastalarda yoğun kanamayı azaltabilir; ancak büyük submüköz miyomlarda yerleşim ve etkinlik sorunları olabilir.

GnRH agonistleri ve GnRH antagonistleri daha güçlü hormonal baskılama sağlayarak kanamayı azaltabilir ve miyom hacminde küçülme sağlayabilir. GnRH agonistleri özellikle ameliyat öncesi anemiyi düzeltmek ve miyom boyutunu bir miktar küçültmek amacıyla kısa süreli kullanılabilir. Ancak östrojen düşüklüğüne bağlı sıcak basması, kemik mineral yoğunluğu kaybı ve diğer menopoz benzeri yan etkiler nedeniyle uzun süreli kullanımı sınırlıdır. Oral GnRH antagonistleri ve add-back tedaviler son yıllarda semptomatik miyom tedavisinde daha fazla yer bulmuştur. Güncel derlemeler bu ilaçların özellikle kanama kontrolünde etkili olduğunu, ancak uzun dönem kullanım, maliyet, ruhsat durumu ve fertilite planı açısından kişisel değerlendirme gerektiğini göstermektedir.

Ulipristal asetat geçmişte miyom tedavisinde önemli bir seçenek olarak kullanılmıştır; ancak ciddi karaciğer hasarı bildirimleri nedeniyle birçok ülkede kullanımı kısıtlanmış veya askıya alınmıştır. Bu nedenle güncel tedavi planı yapılırken ilacın mevcut ruhsat durumu, güvenlik uyarıları ve alternatif seçenekler dikkate alınmalıdır. Hastalarda eski bilgiler nedeniyle veya internet kaynaklarıyla ilaç beklentisi oluşması mümkündür. Ancak bu noktada güncel güvenlik bilgisi açıkça anlatılmalıdır.

Miyomlarda Cerrahi Tedavi: Miyomektomi ve Histerektomi

Miyom cerrahisinde iki temel yaklaşım vardır: rahmi koruyarak miyomun çıkarılması yani “miyomektomi” veya rahmin alınması yani “histerektomi”.

Hangi yöntemin uygun olduğu hastanın yaşı, gebelik isteği, miyomların sayısı, boyutu, yerleşimi, semptomların şiddeti, önceki cerrahiler, eşlik eden adenomiyozis veya başka jinekolojik hastalıklar ve hastanın tercihleriyle belirlenir.

Miyomektomi “rahim koruyucu rahim ameliyatı”, özellikle gebelik isteyen veya rahmini korumak isteyen hastalarda tercih edilen cerrahi yaklaşımdır. Histeroskopik miyom alınması, laparoskopik miyom alınması (kapalı yöntem),robotik miyom alınması veya açık cerrahi ile miyom alınması olarak yapılabilir. Hangi yöntemin seçileceği miyomun yeri ve cerrahi zorluğa göre değişir. Rahim içine uzanan submüköz miyomlar çoğunlukla histeroskopik yolla çıkarılabilir. Rahim duvarı içindeki veya dışına doğru büyüyen miyomlarda laparoskopik, robotik veya açık miyom alınması seçenekleri gündeme gelebilir.

Laparoskopik ve robotik miyomektomi, uygun hastalarda daha küçük kesiler, daha az ağrı, daha kısa hastanede kalış ve daha hızlı iyileşme gibi avantajlar sağlayabilir. Ancak çok büyük, çok sayıda veya rahmin derin tabakalarına yerleşmiş miyomlarda açık cerrahi daha güvenli veya daha uygun olabilir. Burada önemli olan yalnızca minimal invaziv cerrahi yapmak değil, rahmi doğru onarmak, kanamayı kontrol etmek ve gelecekteki gebelik açısından güvenli bir rahim duvarı iyileşmesi sağlamaktır.

Histerektomi (rahim alınması), çocuk isteği tamamlanmış ve semptomları ciddi olan hastalarda kesin tedavi seçeneğidir. Yoğun kanama, büyük ve çok sayıda miyom, tekrarlayan cerrahi ihtiyacı, eşlik eden adenomiyozis, yaşam kalitesinde ciddi bozulma veya rahim koruyucu tedavilerden fayda görmeme durumunda düşünülebilir. Ancak histerektomi kararı hastanın değerleri, beklentileri ve psikolojik etkileri dikkate alınarak verilmelidir. Rahmin alınması bazı hastalar için rahatlatıcı bir çözümken, bazı hastalar için duygusal olarak zor bir karar olabilir. Bu nedenle iletişim çok önemlidir.

Histeroskopik Miyomektomi

Histeroskopik miyom alınması, rahim iç boşluğuna doğru uzanan submüköz miyomların vajinal yoldan, rahim ağzından girilerek kamera eşliğinde çıkarılmasıdır. Karında kesi yapılmaz. Özellikle tip 0, tip 1, tip 2 submüköz miyomlarda çok etkili olabilir.

Bu yöntem yoğun adet kanaması, ara kanama, infertilite veya tekrarlayan düşükle ilişkili submüköz miyomlarda önemli bir seçenektir. Rahim iç boşluğunu düzeltmesi nedeniyle gebelik planlayan hastalarda da değerli olabilir. Ancak her submüköz miyom tek seansta çıkarılamayabilir. Miyomun boyutu, rahim duvarına gömülü kısmı, rahim iç boşluğunun yapısı ve cerrahi deneyim başarıyı belirler.

Histeroskopik cerrahi sonrası rahim içi yapışıklık riski düşük olmakla birlikte tamamen yok değildir. Özellikle büyük veya çok sayıda miyom çıkarıldığında takip gerekebilir. Gebelik planlayan hastalarda cerrahi sonrası rahim iç boşluğunun iyileşmesi ve uygun zamanlama önemlidir.

Laparoskopik ve Robotik Miyomektomi

Laparoskopik miyom alınması ve robotik miyom alınması, rahim duvarındaki veya rahim dışına doğru büyüyen miyomların minimal invaziv yöntemlerle çıkarılmasını sağlar. Bu yöntemlerde karında küçük kesiler kullanılır. Robotik cerrahi, özellikle dikiş atma ve derin yerleşimli miyomların çıkarılmasında cerraha daha gelişmiş hareket kabiliyeti sağlayabilir. Ancak robotik cerrahi her hasta için şart değildir; uygun hasta seçimi ve cerrahın deneyimi belirleyicidir.

Minimal invaziv yöntemler ile miyom alınmasında en kritik aşamalardan biri rahim duvarının güçlü şekilde onarılmasıdır. Özellikle ileride gebelik planlayan hastalarda rahim kas tabakasının düzgün kapatılması önemlidir. Miyom çıkarıldıktan sonra oluşan boşluk uygun katlarla kapatılmalı ve kanama kontrolü dikkatli yapılmalıdır. Cerrahinin amacı yalnızca miyomu çıkarmak değil, rahmin fonksiyonel bütünlüğünü korumaktır.

Çok sayıda miyom, çok büyük miyom, rahim arka duvarında derin yerleşim, rahim iç boşluğuna açılma riski, ciddi yapışıklıklar veya önceki cerrahi öyküsü minimal invaziv cerrahiyi zorlaştırabilir.

Bazı durumlarda açık cerrahi daha uygun olabilir. İyi cerrahi karar, “mutlaka kapalı ameliyat” veya “mutlaka açık ameliyat” şeklinde değil, hastaya en güvenli ve etkili yöntemi seçmek şeklinde verilmelidir.

Miyomlarda Uterin Arter Embolizasyonu ve Diğer Girişimsel Yöntemler

Uterin arter embolizasyonu, rahmi besleyen damarların girişimsel radyoloji yöntemiyle tıkanması ve miyomların kanlanmasının azaltılması esasına dayanır. Bu yöntem özellikle cerrahi istemeyen, rahmini korumak isteyen ancak gebelik planı olmayan hastalarda belki düşünülebilir.

Ancak embolizasyon her hasta için uygun değildir. Gelecekte gebelik isteyen kadınlarda miyom alınması ile karşılaştırıldığında fertilite ve gebelik sonuçlarına dair kanıtlar daha sınırlı ve daha dikkatli yorumlanmalıdır. Ayrıca embolizasyon sonrası ağrı, ateş, enfeksiyon, miyomun vajinal yolla atılması, over rezervi üzerine olası etki ve yeniden müdahale ihtiyacı gibi durumlar konuşulmalıdır. Bu nedenle karar jinekoloji ve girişimsel radyoloji ekipleriyle birlikte, hastanın hedeflerine göre verilmelidir.

MR eşliğinde odaklanmış ultrason, radyofrekans ablasyon ve diğer enerji bazlı yöntemler de bazı merkezlerde kullanılmaktadır. Bu yöntemler seçilmiş hastalarda semptom kontrolü sağlayabilir; ancak uzun dönem sonuçlar, fertilite verileri (doğurganlığa etkisi) ve hasta seçimi açısından standart cerrahi seçeneklerle aynı düzeyde yaygın değildir. Bu tedaviler düşünülüyorsa hastaya avantajlar kadar belirsizlikler de açıkça anlatılmalıdır.

Miyom ve Rahmin Alınması Kararı

Rahmin alınması, yani histerektomi, miyom tedavisinde kesin çözümdür; çünkü rahim alındığında miyomun nüks etmesi mümkün olmaz. Ancak bu karar yalnızca teknik bir karar değildir. Hastanın çocuk isteği tamamlanmış olsa bile rahmin alınması birçok kadın için duygusal, bedensel ve kimliksel anlamlar taşıyabilir. Bu nedenle histerektomi önerilirken açık, saygılı ve dikkatli bir dil kullanılmalıdır.

Histerektomi özellikle büyük ve çok sayıda miyomu olan, yoğun kanama ve kansızlık yaşayan, rahim koruyucu tedavilerden fayda görmeyen, tekrar tekrar cerrahi gerektiren, eşlik eden adenomiyozis veya başka rahim hastalığı bulunan ve çocuk isteği olmayan hastalarda uygun olabilir. Yumurtalıkların alınıp alınmayacağı ise ayrı bir karardır. Miyom nedeniyle rahim alınması, her zaman yumurtalıkların da alınacağı anlamına gelmez. Premenopozal bir kadında yumurtalıkların korunması çoğu zaman hormonal sağlık açısından önemlidir; ancak risk faktörleri varsa bireysel karar verilir.

Histerektominin vajinal, laparoskopik, robotik veya açık yollarla yapılması mümkündür.

Uygun yöntem rahmin büyüklüğü, miyomların yerleşimi, vajinal doğum öyküsü, önceki ameliyatlar, eşlik eden patolojiler ve cerrahi deneyime göre belirlenir. Minimal invaziv yöntemler uygun hastalarda daha hızlı iyileşme sağlayabilir; ancak her büyük miyomlu hastada teknik olarak mümkün olmayabilir.

Miyomektomi Sonrası Gebelik ve Doğum

Miyom alınması ameliyatları sonrası gebelik planlayan hastalarda rahmin iyileşmesi için belirli bir süre beklemek gerekir. Bu süre miyomun yeri, derinliği, rahim duvarındaki onarımın kapsamı ve cerrahinin türüne göre değişebilir. Histeroskopik miyom alınması sonrası bekleme süresi genellikle daha kısa olabilirken, derin intramural miyomların çıkarıldığı laparoskopik miyom alınması, robotik miyom alınması veya açık miyom alınması sonrası daha uzun iyileşme süresi önerilebilir.

Miyom alınması sonrası doğum şekli de cerrahinin detaylarına göre planlanır. Rahim kas tabakasına derin kesi yapılmış, rahim boşluğuna girilmiş veya çok katlı onarım gerektirmiş hastalarda sezaryen önerilir. Ancak her miyom alınması sonrası mutlaka aynı doğum planı geçerli değildir. Cerrahi raporun ayrıntısı gebelik takibi için çok önemlidir. Bu nedenle miyom alınması ameliyatı geçiren hastaların ameliyat notlarını saklaması ve gebelik takibi yapacak hekime göstermesi gerekir.

Gebelik öncesi miyom alınması kararı verilirken hastaya yalnızca ameliyatın kendisi değil, sonraki gebelik ve doğum süreci de anlatılmalıdır. Rahim duvarı iyileşmesi, gebelikte takip, doğum şekli ve sezaryen zamanlaması bu planın parçasıdır.

Miyomlarda Tekrarlama Olur mu?

Miyom alınması sonrası miyomlar tekrarlayabilir. Çünkü miyomektomi ameliyatları yalnızca mevcut miyomları çıkarılmasını kapsar. Rahmin ileride yeni miyom geliştirme potansiyelini ortadan kaldırmaz. Nüks riski yaş, miyom sayısı, aile öyküsü, cerrahi sırasında görülemeyecek kadar küçük miyomların varlığı ve hormonal ortamla ilişkilidir. Çok sayıda miyomu olan genç hastalarda ileride yeni miyom gelişme ihtimali daha yüksek olabilir.

Bu nedenle miyom alınması ameliyatlarından sonra takip oldukça önemlidir. Ancak takip, sürekli kaygı içinde yaşamak anlamına gelmez. Belirti yoksa ve ultrason stabilse düzenli kontroller yeterlidir. Nüks eden her miyom yeniden ameliyat gerektirmez. Tedavi kararı yine semptomlara, büyüme hızına, yerleşime ve gebelik planına göre verilir.

Rahim alınması (histerektomi) sonrası rahim olmadığı için rahim miyomu tekrarlamaz. Ancak rahmi korumak isteyen hastalarda miyomlarda tekrarlama ihtimali baştan konuşulmalıdır. Bu bilgi hastayı korkutmak için değil, gerçekçi beklenti oluşturmak için önemlidir.

Miyom ve Adenomyozis Ayrımı

Miyom ve adenomiyozis benzer belirtiler yapabilir. İkisi de yoğun adet kanaması, ağrılı adet ve rahimde büyüme ile ilişkili olabilir. Ancak hastalık mekanizmaları farklıdır. Miyom rahim kasından gelişen sınırlı bir kitle iken, adenomyozis rahim iç tabakasına benzer dokunun rahim kas tabakası içine yayılmasıdır. Adenomiyoziste rahim daha yaygın büyümüş, hassas ve süngerimsi bir yapıda olabilir.

Bu ayrım tedavi açısından önemlidir. Sadece miyomu olan bir hastada miyomektomi semptomları belirgin düzeltebilir. Ancak miyomla birlikte belirgin adenomiyozis varsa, sadece miyomun çıkarılması ağrı ve kanamayı tamamen çözmeyebilir. Özellikle “miyom ameliyatı oldum ama kanamam ve ağrım geçmedi” diyen hastalarda eşlik edebilecek adenomiyozis durumu gözden geçirilmelidir.

Ultrason ve MRG bu ayrımda yardımcı olabilir. Klinik pratikte miyom, adenomiyozis, endometrial polip ve endometriozis bazen birlikte görülebilir. Bu nedenle tek bir görüntü bulgusuna odaklanmak yerine hastanın tüm klinik tablosu değerlendirilmelidir.

Benim klinik yaklaşımım…

Benim yaklaşımımda miyom değerlendirmesinin merkezinde temelde üç soru vardır.

Bu miyom hastaya ne yapıyor?

Hastanın gebelik planı var mı?

Miyom tedavi edilirse yada ameliyat edilirse elde edilmesi planlanan fayda beraberinde hangi riskleri dığurabilir?

Bu üç soru yanıtlanmadan yalnızca miyomun santimetresine bakarak karar vermeyi doğru bulmam.

Öncelikle kanama düzenini ve yaşam kalitesini değerlendiririm.

Hasta yoğun kanama nedeniyle kansız kalıyor mu, adetleri günlük hayatını bozuyor mu, pıhtılı kanama var mı, ara kanama oluyor mu? Ardından miyomun rahim iç boşluğuyla ilişkisini anlamaya çalışırım. Çünkü submüköz veya kaviteyi bozan bir miyomun klinik anlamı, aynı boyuttaki subseröz miyomdan çok farklıdır.

Gebelik isteyen hastalarda karar daha hassastır. Rahim iç boşluğunu bozan miyomlarda tedavi gebelik şansını artırabilir. Ancak rahim boşluğunu bozmayan intramural veya subseröz miyomlarda ameliyat kararı daha seçici verilmelidir. Özellikle ileri yaş, düşük yumurtalık rezervi veya tüp bebek planı olan hastalarda gereksiz cerrahi zaman kaybettirebilir. Buna karşılık doğru hastada yapılan miyomektomi, rahim iç ortamını düzelterek gebelik planını destekleyebilir.

Cerrahi gerekip gerekmediğini değerlendirirken sadece “kapalı mı açık mı?” sorusuna odaklanmamak gerekir... Önce ameliyatın gerçekten gerekli olup olmadığını, sonra hangi yöntemin rahim fonksiyonunu en iyi koruyacağı düşünülmelidir. Minimal invaziv cerrahi uygun hastalarda çok değerlidir; ancak çok büyük veya çok sayıda miyomda açık cerrahi daha güvenli olabilir. Amaç hastaya en modern görünen yöntemi değil, en doğru yöntemi önermektir.

Miyom yönetiminde hastaya gerçekçi bilgi vermek çok önemlidir. İlaç tedavileri kanamayı azaltabilir ama her miyomu yok etmez. Miyomektomi rahmi korur ama nüks ihtimali vardır. Histerektomi kesin çözümdür ama doğurganlığı sonlandırır. Embolizasyon daha az invaziv olabilir ama gebelik planı olan hastada dikkatli değerlendirilmelidir. Bu seçenekler açıkça konuşulduğunda hasta kendi tedavi kararının bilinçli bir parçası haline gelir.

Miyom Hakkında Yanlış Bilinenler

Miyom hakkında en sık yanlış bilinenlerden biri, her miyomun ameliyat gerektirdiğidir. Bu doğru değildir. Belirti vermeyen, küçük, rahim iç boşluğunu bozmayan ve şüpheli özellik taşımayan miyomlar çoğu zaman takip edilebilir. Tedavi kararı miyomun varlığına değil, hastaya etkisine göre verilmelidir.

Bir diğer yanlış inanış, miyomun mutlaka kansere dönüşeceğidir. Miyomların büyük çoğunluğu iyi huyludur. Leiomiyosarkom nadirdir ve çoğu zaman baştan farklı biyolojik davranış gösteren ayrı bir tümör olarak kabul edilir. Ancak menopoz sonrası büyüme, yeni kanama veya atipik görüntü varsa değerlendirme ihmal edilmemelidir.

“Büyük miyom her zaman daha tehlikelidir” düşüncesi de aslında eksiktir. Miyomun boyutu önemlidir. Fakat yeri çoğu zaman daha belirleyicidir. Rahim içine doğru büyüyen küçük bir miyom ciddi kanama ve infertilite yapabilirken, rahim dışına doğru büyüyen daha büyük bir miyom belirti vermeyebilir.

“Miyom varsa gebe kalınamaz” ifadesi yanlıştır. Miyomu olan birçok kadın doğal yolla gebe kalabilir ve sağlıklı doğum yapabilir. Gebelik şansını en çok rahim iç boşluğunu bozan submüköz miyomlar ve bazı büyük intramural miyomlar etkileyebilir. Subseröz miyomların etkisi genellikle daha sınırlıdır.

“Miyom ilaçla tamamen erir” düşüncesi de oldukça yanlıştır. Bazı ilaçlar kanamayı azaltabilir ve geçici küçülme sağlayabilir; ancak ilaç bırakıldığında miyom yeniden büyüyebilir veya belirtiler geri dönebilir. İlaç tedavisinin amacı ve sınırları baştan doğru konuşulmalıdır.

“Rahim alınırsa kadınlık biter” gibi ifadeler de hem tıbben hem psikolojik olarak hatalı ve yargılayıcıdır. Rahmin alınması çocuk doğurma kapasitesini sonlandırır; ancak kadınlık kimliği bununla tanımlanmaz. Öte yandan rahim koruma isteği de saygı duyulması gereken güçlü bir tercihtir. Tedavi kararı hastanın değerleriyle birlikte verilmelidir.

Miyom İçin Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Adet kanamaları belirgin arttıysa, pıhtılı kanama varsa, sık ped değiştirme ihtiyacı oluyorsa, kansızlık geliştiyse veya adetler günlük yaşamı bozuyorsa değerlendirme gerekir. Ara kanama, ilişki sonrası kanama veya menopoz sonrası kanama varsa miyom bilinse bile ek değerlendirme yapılmalıdır.

Kasıkta bası hissi, karında şişlik, sık idrara çıkma, kabızlık, ilişki sırasında rahatsızlık veya bel ağrısı gibi belirtiler varsa miyomun boyutu ve çevre organlara etkisi değerlendirilmelidir. Gebelik planlayan hastalarda ise miyomun rahim iç boşluğunu etkileyip etkilemediği gebelik öncesi netleştirilmelidir.

Özellikle 35 yaş üzeri, gebelik planı olan, daha önce düşük yaşamış, tüp bebek planlayan veya yoğun kanaması olan hastalarda değerlendirmeyi ertelememek önemlidir. Miyom yönetiminde zamanlama bazen tedavi seçeneği kadar belirleyicidir.

Sonuç Olarak Miyom

Miyom, kadınlarda çok sık görülen ve çoğu zaman iyi huylu seyreden bir rahim hastalığıdır. Ancak sık görülmesi, her zaman önemsiz olduğu anlamına gelmez. Miyomun klinik anlamı; yerleşim yeri, boyutu, sayısı, rahim iç boşluğuna etkisi, hastanın yaşı, kanama miktarı, kansızlık durumu, ağrı ve bası belirtileri, gebelik planı ve önceki tedavi öyküsüyle birlikte belirlenir.

Doğru yaklaşım, her miyomu aynı şekilde tedavi etmeye çalışmak değil, hastaya etkisini anlamaktır. Bazı miyomlar yalnızca takip edilir. Bazılarında ilaç tedavisiyle kanama kontrolü sağlanabilir. Bazılarında histeroskopik miyom alınması (vajinal kapalı ameliyat),laparoskopik miyom alınması (kapalı ameliyat),robotik miyom alınması veya açık miyom alınması gerekebilir. Çocuk isteği tamamlanmış ve ciddi semptomları olan bazı hastalarda histerektomi (rahim alınması) en kalıcı çözüm olabilir.

Yoğun adet kanaması, kansızlık, kasıkta bası hissi, sık idrara çıkma, kabızlık, gebelikte gecikme, tekrarlayan düşük veya tüp bebek öncesi rahim değerlendirmesi gibi durumlarda miyomun ayrıntılı değerlendirilmesi önemlidir. Miyom yönetiminde amaç yalnızca kitleyi görmek değil; kadının yaşam kalitesini, üreme hedeflerini, rahim sağlığını ve uzun vadeli beklentilerini birlikte koruyan kişiye özel bir plan oluşturmaktır.

Miyom Sık Sorulan Sorular

Miyom nedir?

Miyom, rahmin kas tabakasından gelişen iyi huylu düz kas tümörüdür. Leiomiyom veya fibroid olarak da adlandırılır. Çok sık görülür ve her zaman belirti vermez. Bazı miyomlar yalnızca takip edilirken, bazıları kanama, ağrı, bası veya gebelikle ilgili sorunlar nedeniyle tedavi gerektirebilir.

Miyom kansere dönüşür mü?

Miyomların büyük çoğunluğu kansere dönüşmez. Leiomyosarkom nadir görülen kötü huylu rahim kas tümörüdür. Ancak menopoz sonrası büyüyen kitle, yeni kanama, hızlı büyüme veya atipik görüntü varsa daha dikkatli değerlendirme gerekir. Hastayı gereksiz korkutmak doğru değildir ama şüpheli bulgular da ihmal edilmemelidir.

Her miyom ameliyat edilmeli mi?

Hayır. Belirti vermeyen, küçük, rahim iç boşluğunu bozmayan ve şüpheli özellik taşımayan miyomlar çoğu zaman takip edilebilir. Ameliyat kararı kanama, ağrı, bası, infertilite, düşük öyküsü, miyomun yeri, boyutu, sayısı ve hastanın gebelik isteğine göre verilir.

Miyom adet kanamasını artırır mı?

Evet, özellikle rahim iç boşluğuna yakın veya rahim içini bozan miyomlar yoğun ve pıhtılı adet kanamasına neden olabilir. Uzun süreli yoğun kanama demir eksikliği ve kansızlık oluşturabilir. Bu nedenle kanama miktarı artmışsa yalnızca ultrason ile değil, kan değerleri de değerlendirilmelidir.

Miyom gebe kalmayı engeller mi?

Her miyom gebe kalmayı engellemez. En çok rahim iç boşluğunu bozan submüköz miyomlar ve bazı büyük intramural miyomlar gebelik şansını etkileyebilir. Rahim dışına doğru büyüyen subseröz miyomların fertilite üzerine etkisi genellikle daha sınırlıdır. Karar miyomun yeri ve hastanın tüm infertilite değerlendirmesiyle birlikte verilmelidir.

Tüp bebek öncesi miyom alınmalı mı?

Her zaman gerekmez. Rahim iç boşluğunu bozan submüköz veya kaviteyi deforme eden intramural miyomlar, tüp bebek öncesi tedavi gerektirebilir. Ancak rahim boşluğunu bozmayan miyomlarda karar daha seçicidir. Hastanın yaşı, yumurtalık rezervi, miyomun boyutu, önceki başarısız denemeler ve cerrahinin zaman kaybettirip kaybettirmeyeceği birlikte değerlendirilmelidir.

Miyom ilaçla küçülür mü?

Bazı ilaçlar miyom hacminde geçici küçülme sağlayabilir ve kanamayı azaltabilir. Özellikle GnRH agonistleri veya antagonistleri bu amaçla kullanılabilir. Ancak ilaç tedavisi genellikle miyomu tamamen yok etmez ve tedavi bırakıldığında belirtiler geri dönebilir. İlaç seçimi kişiye özel yapılmalıdır.

Miyom ameliyatı sonrası tekrarlar mı?

Miyom alınma ameliyatları sonrası yeni miyomlar gelişebilir veya küçük miyomlar zamanla büyüyebilir. Nüks riski özellikle genç yaşta, çok sayıda miyomu olan hastalarda daha yüksek olabilir. Histerektomi sonrası rahim olmadığı için miyom nüks etmez. Ancak rahim koruyucu cerrahilerde takip gerekir.

Miyomektomi sonrası normal doğum yapılabilir mi?

Bu soru yapılan miyom alınma ameliyatının türüne ve rahim duvarındaki kesinin derinliğine bağlıdır. Derin intramural miyom çıkarılmışsa, rahim boşluğuna girilmişse veya rahim duvarı belirgin onarılmışsa sezaryen önerilebilir. Histeroskopik miyomektomi sonrası durum farklı olabilir. Doğum planı için ameliyat raporu çok önemlidir.

Miyom gebelikte büyür mü?

Bazı miyomlar gebelikte büyüyebilir, bazıları aynı kalır, bazıları doğum sonrası küçülebilir. Gebelikte miyom dejenerasyonuna bağlı ağrı görülebilir. Çoğu miyomu olan kadın sağlıklı gebelik geçirebilir; ancak büyük, çok sayıda veya plasentaya yakın miyomlarda daha dikkatli takip gerekebilir.

Miyom varsa rahim mutlaka alınır mı?

Hayır. Rahim koruyucu miyom ameliyatında birçok seçenek vardır. Histerektomi daha çok çocuk isteğini tamamlanmış, semptomları ciddi ve rahim koruyucu tedavilerden fayda görmeyen hastalarda gündeme gelir. Bazen çocuk isteklerini tamamlamış olsalar bile hastalarımız rahimlerini aldırmak istemeyebilirler. Bu durumda da rahim koruyucu miyom alınması ameliyatlarını gerçekleştiriyorum.

Miyom ve adenomyozis aynı şey midir?

Hayır. Miyom rahim kasından gelişen sınırlı iyi huylu kitledir. Adenomyozis ise rahim iç tabakası (endometrium) benzeri dokunun rahim kas tabakası içine yayılmasıdır. İkisi de yoğun adet kanaması ve ağrı yapabilir. Tedavi planı için ayırım önemlidir.

Kaynaklar;

1. Chen I, Kives S, Randle E, Rattray D, Sanders A, Vilos G. Guideline No. 461: The Management of Uterine Fibroids. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2025;47(8):102970. doi:10.1016/j.jogc.2025.102970.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of Symptomatic Uterine Leiomiyomas: ACOG Practice Bulletin, Number 228. Obstetrics & Gynecology. 2021;137(6):e100–e115. doi:10.1097/AOG.0000000000004401.
3. National Institute for Health and Care Excellence. Heavy Menstrual Bleeding: Assessment and Management. NICE Guideline NG88. London: NICE; 2018. Last updated 24 May 2021.
4. Diaz I, Lumsden MA, Zeppernick M. Medical treatment of fibroids: FIGO best practice guidance. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2025;171(2):507–512. doi:10.1002/ijgo.70497.
5. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2018;143(3):393–408. doi:10.1002/ijgo.12666. Published correction: International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2019;144(2):237. doi:10.1002/ijgo.12709.
6. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Removal of miyomas in asymptomatic patients to improve fertility and/or reduce miscarriage rate: a guideline. Fertility and Sterility. 2017;108(3):416–425. doi:10.1016/j.fertnstert.2017.06.034.
7. Stewart EA, Cookson CL, Gandolfo RA, Schulze-Rath R. Epidemiology of uterine fibroids: a systematic review. BJOG. 2017;124(10):1501–1512. doi:10.1111/1471-0528.14640.
8. Stewart EA, Laughlin-Tommaso SK, Catherino WH, Lalitkumar S, Gupta D, Vollenhoven B. Uterine fibroids. Nature Reviews Disease Primers. 2016;2:16043. doi:10.1038/nrdp.2016.43.
9. Somigliana E, Reschini M, Bonanni V, Busnelli A, Li Piani L, Vercellini P. Fibroids and natural fertility: a systematic review and meta-analysis. Reproductive BioMedicine Online. 2021;43(1):100–110. doi:10.1016/j.rbmo.2021.03.013.
10. Peng J, Wang J, Shu Q, Luo Y, Wang S, Liu Z. Systematic review and meta-analysis of current evidence in uterine artery embolization vs miyomectomy for symptomatic uterine fibroids. Scientific Reports. 2024;14:19252. doi:10.1038/s41598-024-69754-0.