Tekrarlayan Gebelik Kayıpları

Tekrarlayan Gebelik Kaybı (RPL) nedir?

Tekrarlayan gebelik kaybı, tıbbi adıyla recurrent pregnancy loss yani RPL, gebeliğin oluşmasına rağmen birden fazla kez kayıpla sonuçlanması durumudur. Bu tablo, infertiliteden farklıdır. İnfertilitede temel sorun gebeliğin oluşmaması iken, tekrarlayan gebelik kaybında gebelik oluşur; ancak gebelik sağlıklı şekilde devam edemez. Bu nedenle tekrarlayan gebelik kayıpları, hem klinik hem de duygusal açıdan ayrı ve özenli bir değerlendirme gerektirir.

Tekrarlayan gebelik kaybı yaşayan çiftlerde en zorlayıcı noktalardan biri, “gebelik oluşuyor ama neden devam etmiyor?” sorusunun cevabını aramaktır. Bu soru çoğu zaman yalnızca tıbbi değil, psikolojik olarak da çok yıpratıcıdır. Her kayıp, çiftin umutlarını yeniden kırar ve sonraki gebelik için yoğun bir kaygı oluşturur. Bu nedenle RPL yönetiminde yalnızca test istemek veya tedavi planlamak yeterli değildir; çiftin yaşadığı duygusal yükü anlayan, açıklayıcı ve destekleyici bir yaklaşım gerekir.

Güncel kılavuzlar, tekrarlayan gebelik kaybı tanımı konusunda bazı farklılıklar göstermektedir. ASRM’nin 2026 komite görüşünde RPL, doğrulanmış molar veya ektopik gebelikler dışlanarak, iki veya daha fazla gebelik kaybı olarak tanımlanır; ayrıca yalnızca serum veya idrar hCG pozitifliği ile doğrulanmış erken kayıpların da bu kapsamda değerlendirilebileceği belirtilir.

RCOG 2023 kılavuzu ise tekrarlayan düşük tanımını üç veya daha fazla birinci trimester gebelik kaybı olarak sürdürür; ancak klinik şüphe varsa, özellikle kayıpların sporadik olmaktan çok patolojik bir zemine işaret ettiği düşünülüyorsa, iki kayıptan sonra da ayrıntılı değerlendirme yapılabileceğini vurgular.

ESHRE 2023 güncellemesi ise RPL tanısının iki veya daha fazla gebelik kaybından sonra düşünülebileceğini belirtir ve yönetimde çift merkezli, kanıta dayalı, psikolojik etkileri gözeten ve gereksiz tedavilerden kaçınan bir yaklaşımı öne çıkarır.

Bu nedenle klinik pratikte yalnızca sayısal tanı eşiklerine odaklanmak yeterli değildir.

Gündelik klinik yaklaşımda, tek bir gebelik kaybının bile hastalar ve çiftler için ne kadar sarsıcı olabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle değerlendirme süreci yalnızca “kaç kayıp oldu?” sorusuna indirgenmemeli; hastanın yaşı, önceki gebelik öyküsü, kaybın zamanı, eşlik eden tıbbi riskler ve çiftin duygusal ihtiyacı birlikte ele alınmalıdır.

Tekrarlayan Gebelik Kaybı Ne Zaman Araştırılmalıdır?

Tekrarlayan gebelik kaybı değerlendirmesine ne zaman başlanacağı, hastanın yaşına, kayıpların haftasına, gebeliklerin klinik özelliklerine, önceki gebelik öyküsüne ve çiftin kaygı düzeyine göre değişebilir. Klasik yaklaşımda üç veya daha fazla düşükten sonra değerlendirme yapılması önerilmiş olsa da, günümüzde birçok kılavuz ve klinik yaklaşım iki kayıptan sonra da değerlendirme yapılabileceğini kabul etmektedir. Özellikle kadın yaşı ileri ise, kayıplar benzer haftalarda tekrarlıyorsa, kalp atımı görülmüş gebelikler kaybedilmişse veya ailede genetik hastalık öyküsü varsa, değerlendirmeyi ertelemek doğru olmayabilir.

Burada önemli olan, her gebelik kaybını aynı şekilde yorumlamamaktır. Erken haftalarda tek bir düşük oldukça sık görülebilir ve çoğu zaman embriyodaki rastlantısal kromozomal anomalilerle ilişkilidir. Ancak kayıplar tekrar etmeye başladığında, altta yatan düzeltilebilir bir neden olup olmadığı araştırılmalıdır. Amaç her zaman bir neden bulmak değildir; çünkü tekrarlayan gebelik kaybı olgularının bir kısmında ayrıntılı değerlendirmeye rağmen net bir neden saptanamaz. Amaç, bilimsel olarak anlamlı nedenleri araştırmak ve gereksiz, kanıtı zayıf testlerden kaçınmaktır.

Bu süreçte hastaya “hiçbir şey yok” demek ile “her şeyi araştırmak” arasında dengeli bir yol izlemek gerekir. Gereksiz testler hem maliyet hem de kaygı yaratabilir; yanlış pozitif sonuçlar da gereksiz tedavilere yol açabilir. Bu nedenle RPL değerlendirmesi standart ama kişiselleştirilmiş bir çerçevede yapılmalıdır.

Tekrarlayan Gebelik Kaybının En Sık Nedenleri

Tekrarlayan gebelik kaybının nedenleri çok geniş bir yelpazede değerlendirilir. Embriyonik kromozomal anomaliler, rahim yapısal problemleri, antifosfolipid sendromu, bazı endokrin bozukluklar, genetik taşıyıcılıklar ve yaşam tarzı faktörleri bu başlıklar arasında yer alır. Ancak her olguda tek ve net bir neden bulunamayabilir. Bu nedenle RPL, çoğu zaman tek bir tanıdan ziyade, birden fazla olasılığın sistematik şekilde değerlendirildiği klinik bir durumdur.

Erken gebelik kayıplarının önemli bir kısmı embriyodaki kromozomal bozukluklarla ilişkilidir. Bu bozuklukların çoğu rastlantısaldır ve özellikle kadın yaşı ilerledikçe daha sık görülür. Yaş arttıkça yumurta kalitesinde ve kromozomal olarak normal embriyo oranında azalma olur. Bu nedenle ileri anne yaşı, hem gebelik şansını hem de gebeliğin sağlıklı devam etme olasılığını etkileyen temel faktörlerden biridir.

Rahim içi yapısal problemler de değerlendirilmesi gereken önemli nedenlerdendir. Septum, submüköz miyom, rahim içi yapışıklıklar, bazı konjenital uterin anomaliler ve endometrial kaviteyi bozan polipler gebeliğin tutunmasını veya devamını etkileyebilir. Ancak her miyom veya her polip gebelik kaybı nedeni değildir. Burada belirleyici olan, lezyonun rahim içi kaviteyle ilişkisi, büyüklüğü ve gebelik üzerine olası etkisidir.

Genetik Nedenler ve Embriyo Kromozomları

Tekrarlayan gebelik kayıplarında genetik faktörler iki farklı düzeyde ele alınmalıdır. Birincisi embriyoya ait kromozomal anomalilerdir. Özellikle erken gebelik kayıplarında embriyonun kromozomal olarak anormal olması sık bir nedendir. Bu durum çoğu zaman anne veya babada kalıcı bir genetik sorun olduğu anlamına gelmez; yumurta veya sperm oluşumu sırasında rastlantısal kromozomal ayrılma hatalarına bağlı olabilir.

İkinci düzey ise anne veya babada dengeli kromozomal yeniden düzenlenme taşıyıcılığıdır. Bu durumda ebeveynin kendisi sağlıklı olabilir; ancak embriyoda dengesiz kromozomal yapı oluşma riski artabilir. Bu nedenle tekrarlayan gebelik kaybı öyküsü olan bazı çiftlerde ebeveyn karyotip analizi gündeme gelebilir. Özellikle aile öyküsü, önceki gebelik materyalinde yapısal kromozomal bozukluk veya tekrarlayan erken kayıplar varsa bu değerlendirme daha anlamlıdır.

Gebelik kaybı materyalinin genetik analizi her düşük sonrası rutin olarak önerilen bir inceleme değildir. Bununla birlikte, tekrarlayan gebelik kaybı olan bazı çiftlerde, kaybın embriyoya ait kromozomal bir sorunla ilişkili olup olmadığını anlamak amacıyla seçilmiş durumlarda yapılabilir. Sonuçlar tek başına kesin tanı veya sonraki gebelik için kesin öngörü sağlamaz; bu nedenle mutlaka uzman hekim tarafından klinik bilgilerle birlikte değerlendirilmelidir.

Antifosfolipid Sendromu ve Pıhtılaşma Testleri

Tekrarlayan gebelik kaybı denildiğinde hastaların en sık duyduğu konulardan biri “pıhtılaşma problemi”dir. Ancak bu başlık çok dikkatli ele alınmalıdır. Çünkü her RPL hastasında geniş trombofili paneli istemek veya her hastaya kan sulandırıcı başlamak doğru değildir. Güncel kılavuzların en güçlü şekilde üzerinde durduğu pıhtılaşma ilişkili neden, antifosfolipid sendromudur.

Antifosfolipid sendromu, gebelik kayıpları ve bazı trombotik olaylarla ilişkili olabilen otoimmün bir durumdur. Değerlendirmede lupus antikoagülanı, antikardiyolipin antikorları ve anti-beta-2 glikoprotein I antikorları kullanılır. Ancak tanı koymak için yalnızca bir kez pozitif sonuç yeterli değildir; kalıcı pozitifliğin belirli aralıkla gösterilmesi gerekir. RCOG 2023 kılavuzu, tekrarlayan düşük yaşayan kadınlarda edinilmiş trombofili açısından özellikle lupus antikoagülanı ve antikardiyolipin antikorlarının gebelik öncesinde test edilmesini önerir.

Kalıtsal trombofili testleri ise çok daha seçici kullanılmalıdır. Faktör V Leiden, protrombin gen mutasyonu, protein C, protein S veya antitrombin eksikliği gibi testlerin her tekrarlayan gebelik kaybı hastasında rutin istenmesi genellikle önerilmez. Özellikle erken gebelik kayıplarında kalıtsal trombofili ile nedensellik her zaman güçlü değildir. Bu nedenle “düşük oldu, pıhtılaşma paneli yapalım” yaklaşımı yerine, kişisel tromboz öyküsü, aile öyküsü ve kaybın gebelik haftası dikkate alınmalıdır.

Rahim Yapısı ve Histeroskopik Değerlendirme

Rahim içi ortam, gebeliğin tutunması ve devamı için temel alanlardan biridir. Bu nedenle tekrarlayan gebelik kaybı değerlendirmesinde rahim anatomisinin incelenmesi önemlidir. Transvajinal ultrasonografi, üç boyutlu ultrasonografi, salin infüzyon sonografi, HSG (rahim filmi) veya histeroskopi gibi yöntemler klinik duruma göre kullanılabilir.

Septat uterus, tekrarlayan gebelik kaybı ile en sık ilişkilendirilen konjenital uterin anomalilerden biridir. Uterin septum varlığında cerrahi düzeltme bazı hastalarda gündeme gelebilir. Ancak cerrahi karar mutlaka dikkatli verilmelidir; her anatomik varyasyonun cerrahi gerektirmediği unutulmamalıdır. Rahim içi kaviteyi bozan submüköz miyomlar veya belirgin intrauterin yapışıklıklar da gebelik kaybı açısından değerlendirilmelidir.

Burada klinik yaklaşımın temel amacı, gebeliğin yerleştiği alanı bozan ve düzeltilebilir bir patoloji – hastalık olup olmadığını anlamaktır. Rahim dış duvarına doğru büyüyen ve kaviteyi (rahmin iç boşluğunu) etkilemeyen küçük miyomlar ile kaviteyi bozan submüköz miyomların gebelik açısından etkisi aynı değildir. Bu nedenle görüntüleme bulguları, gebelik kayıplarının zamanı ve hastanın genel öyküsüyle birlikte yorumlanmalıdır.

Endokrin ve Metabolik Faktörler

Tekrarlayan gebelik kaybı değerlendirmesinde tiroid fonksiyonları, diyabet ve bazı hormonal bozukluklar da ele alınmalıdır. Kontrolsüz diyabet ve belirgin tiroid hastalıkları gebelik kaybı riskini artırabilir. Bu nedenle TSH ve glisemik durumun değerlendirilmesi birçok klinik yaklaşımda yer alır.

Polikistik over sendromu olan hastalarda gebelik kaybı riski bazı çalışmalarda daha yüksek bildirilmiştir. Bu riskin insülin direnci, obezite, hiperandrojenizm ve metabolik faktörlerle ilişkili olabileceği düşünülür. Ancak PCOS varlığında her hastaya aynı tedavi yaklaşımı uygulanmamalıdır. Kilo yönetimi, metabolik değerlendirme ve gebelik öncesi optimizasyon önemlidir.

Prolaktin yüksekliği gibi bazı endokrin durumlar da seçilmiş hastalarda değerlendirilebilir. Ancak tekrarlayan gebelik kayıplarının yönetiminde geniş ve kontrolsüz hormonal panel istemek çoğu zaman gereksizdir. Testler, hastanın adet düzeni, klinik bulguları ve önceki öyküsü ile uyumlu şekilde seçilmelidir.

Yaşam Tarzı, Yaş ve Genel Sağlık Faktörleri

Tekrarlayan gebelik kaybında yaşam tarzı faktörleri de göz ardı edilmemelidir. Sigara, obezite, aşırı alkol tüketimi, kontrolsüz kronik hastalıklar ve ileri kadın yaşı gebelik kaybı riskini etkileyebilir. Bu faktörlerin düzeltilmesi her zaman tek başına tüm sorunu çözmeyebilir; ancak sağlıklı bir gebelik için temel zemini güçlendirir.

Kadın yaşı, RPL’de en güçlü biyolojik belirleyicilerden biridir. Yaş ilerledikçe embriyolarda kromozomal anomali riski artar. Bu nedenle 40 yaş ve üzerindeki hastalarda tekrarlayan kayıplar değerlendirilirken embriyo anöploidi riski mutlaka akılda tutulmalıdır. Bu hastalarda tedavi planı yapılırken spontan gebelik, tüp bebek, PGT-A ve embriyo seçimi gibi konular daha ayrıntılı tartışılabilir.

Tekrarlayan Gebelik Kayıpları Tedavi Yaklaşımı: Her Hastaya Aynı Tedavi Uygulanmaz

Tekrarlayan gebelik kaybında tedavi, saptanan nedene göre planlanmalıdır. Antifosfolipid sendromu saptanan hastalarda gebelikte düşük doz aspirin ve heparin kombinasyonu gündeme gelebilir. Rahim içi kaviteyi bozan yapısal bir patoloji varsa cerrahi düzeltme değerlendirilebilir. Tiroid hastalığı veya diyabet gibi durumlar varsa gebelik öncesinde kontrol altına alınmalıdır.

Ancak nedeni açıklanamayan tekrarlayan gebelik kaybı olgularında tedavi konusu daha hassastır. Bu hasta grubunda çok sayıda ilaç, serum, immünolojik tedavi veya deneysel yaklaşım önerilebilmektedir. Fakat kanıt düzeyi düşük tedavilerin rutin uygulanması doğru değildir. Özellikle intralipid, IVIG, geniş immün panel testleri veya kanıtı sınırlı destek tedavileri dikkatli değerlendirilmelidir.

Progesteron konusu ise daha nüanslıdır. Her tekrarlayan hastasında otomatik progesteron kullanımı net bir çözüm değildir. Ancak seçili hastalarda progesteron desteğinin yararlı olabileceğine dair çalışmalar vardır. Bu nedenle progesteron kullanımı hasta öyküsü ve mevcut gebeliğin özelliklerine göre bireyselleştirilmelidir.

PGT-A Tekrarlayan Gebelik Kaybında Çözüm müdür?

Preimplantasyon genetik test, özellikle ileri anne yaşı veya embriyo anöploidi riskinin yüksek olduğu düşünülen bazı çiftlerde gündeme gelebilir. PGT-A’nın amacı kromozomal olarak normal olduğu düşünülen embriyoyu seçmeye yardımcı olmaktır. Ancak bir tedavi seçeneği değildir. Bu nedenle PGT-A, gebelik kaybının tüm nedenlerini ortadan kaldırmaz.

Tekrarlayan gebelik kayıplarında PGT-A kullanımı dikkatli tartışılmalıdır. Eğer kayıpların önemli kısmı embriyo kromozom anomalileriyle ilişkiliyse, euploid embriyo seçimi bazı hastalarda düşük riskini azaltabilir. Ancak rahim kaynaklı, immünolojik, endokrin veya antifosfolipid sendromu gibi nedenler varsa PGT-A tek başına çözüm değildir. Ayrıca az sayıda embriyosu olan hastalarda PGT-A, transfer edilebilir embriyo kalmaması gibi sonuçlara da yol açabilir.

Bu nedenle PGT-A kararı hastanın yaşı, embriyo sayısı, önceki kayıp materyali genetik sonuçları, tüp bebek öyküsü ve çiftin beklentileri birlikte değerlendirilerek verilmelidir. Her RPL hastasına otomatik olarak PGT-A önermek doğru değildir.

Tekrarlayan Gebelik Kaybında Yanlış Bilinenler

Tekrarlayan gebelik kaybı hakkında en sık karşılaşılan yanlış inanışlardan biri, her kaybın mutlaka annedeki bir hastalıktan kaynaklandığı düşüncesidir. Oysa erken gebelik kayıplarının önemli bir kısmı embriyoya ait rastlantısal kromozomal anomalilerle ilişkilidir. Bu durum çoğu zaman annenin yaptığı veya yapmadığı bir şeyden kaynaklanmaz.

Bir diğer yanlış inanış, tekrarlayan gebelik kaybı yaşayan her hastada pıhtılaşma bozukluğu olduğu düşüncesidir. Antifosfolipid sendromu önemli ve araştırılması gereken bir nedendir; ancak geniş kalıtsal trombofili testleri her hastada gerekli değildir. Aynı şekilde her tekrarlayan gebelik kaybı hastasına aspirin veya heparin başlamak da doğru değildir.

Sık görülen başka bir yanlış beklenti, “ne kadar çok test yapılırsa o kadar iyi” düşüncesidir. Oysa gereksiz testler yanlış pozitif sonuçlara, gereksiz tedavilere ve daha fazla kaygıya neden olabilir. tekrarlayan gebelik kaybı yönetiminde önemli olan çok test yapmak değil, doğru testi doğru hastaya istemektir.

Tekrarlayan Gebelik Kayıpları Sık Sorulan Sorular

Tekrarlayan gebelik kaybı kaç düşükten sonra araştırılır?

Bu konuda kılavuzlar arasında tanım farklılıkları vardır. ASRM iki veya daha fazla gebelik kaybından sonra RPL değerlendirmesini kabul ederken, RCOG üç veya daha fazla birinci trimester kaybı tanımını kullanır; ancak klinik şüphe varsa iki kayıptan sonra da değerlendirme yapılabileceğini belirtir. Pratikte kadın yaşı, kayıpların haftası ve klinik özellikler dikkate alınarak karar verilir. Tabii unutulmaması gereken belki de en önemli durum hastanın yaşadığı duygusal durum ve strestir. Bazen kayıp sayısından daha çok hastanın mevcut durumu ilk düşük sonrasında bile bazı testlerin yapılmasını gereklikılabilir.

Her düşükten sonra genetik test gerekir mi?

Her düşükten sonra genetik test zorunlu değildir. Ancak tekrarlayan kayıplarda, özellikle erken gebelik kayıplarında, kayıp materyalinin genetik analizi bazı durumlarda yol gösterici olabilir. Ayrıca seçilmiş çiftlerde ebeveyn karyotip analizi de gündeme gelebilir.

Pıhtılaşma testleri herkese yapılmalı mı?

Hayır. Antifosfolipid sendromu açısından testler tekrarlayan gebelik kaybı değerlendirmesinde önemlidir. Ancak kalıtsal trombofili paneli her hastada rutin olarak istenmemelidir. Kişisel veya ailevi tromboz öyküsü, kaybın gebelik haftası ve klinik bulgular test kararında belirleyici olmalıdır.

Aspirin ve heparin her tekrarlayan gebelik kaybı hastasında işe yarar mı?

Hayır. Aspirin ve heparin özellikle antifosfolipid sendromu saptanan hastalarda anlamlı olabilir. Nedeni açıklanamayan tekrarlayan gebelik kaybı olgularında bu tedavilerin rutin kullanımı her zaman kanıta dayalı değildir. Tedavi, saptanan nedene göre planlanmalıdır.

Progesteron düşükleri önler mi?

Progesteron her hastada düşükleri kesin olarak önlemez. Ancak önceki düşük öyküsü olan ve mevcut gebelikte erken kanama yaşayan bazı hastalarda progesteron desteği yararlı olabilir. Kullanım kararı hastanın öyküsüne ve klinik durumuna göre verilmelidir.

Tekrarlayan düşükten sonra sağlıklı gebelik mümkün mü?

Evet. Tekrarlayan gebelik kaybı yaşayan birçok çift, uygun değerlendirme ve takip ile sağlıklı gebelik elde edebilir. Neden saptanamayan olgularda bile sonraki gebeliklerde başarı şansı tamamen ortadan kalkmaz. Bu nedenle süreç hem tıbbi hem de psikolojik olarak destekleyici şekilde yönetilmelidir.

Tekrarlayan gebelik bayıplarında amaç her şeyi değil, doğru şeyi araştırmaktır!

Tekrarlayan gebelik kaybı, çiftler için son derece yıpratıcı bir süreçtir. Bu nedenle klinik yaklaşım hem bilimsel hem de empatik olmalıdır. Değerlendirmede genetik faktörler, rahim yapısı, antifosfolipid sendromu, endokrin - metabolik durum ve yaşam tarzı faktörleri sistematik şekilde ele alınmalıdır. Ancak gereksiz testlerden ve kanıtı zayıf tedavilerden kaçınılmalıdır.

Benim klinik yaklaşımımda tekrarlayan gebelik kaybı yönetiminin temel sorusu şudur: Bu çiftte gerçekten değiştirilebilir ve tedavi edilebilir bir neden var mı? Eğer varsa hedefe yönelik tedavi planlanır. Eğer belirgin neden saptanamazsa, çift gereksiz tedavilerle yıpratılmadan, sonraki gebelik için yakın takip ve destekleyici bakım sağlanır. Çünkü tekrarlayan gebelik kaybı yönetiminde doğru bilgi, doğru test ve doğru iletişim en az tedavi kadar önemlidir.

Tekrarlayan gebelik kaybı, yalnızca tıbbi bir tanı değil, çiftin duygusal olarak da derinden etkilendiği bir süreçtir. Bu nedenle değerlendirme aceleye getirilmemeli, ancak gereksiz yere de ertelenmemelidir. Kayıpların haftası, gebeliklerin özellikleri, yaş, rahim yapısı, genetik faktörler ve kanıta dayalı laboratuvar değerlendirmeleri birlikte ele alınmalıdır.

Tekrarlayan düşük öykünüz varsa, önceki gebelik kayıtlarınız, ultrason bulgularınız, varsa genetik sonuçlarınız ve kan tetkiklerinizle birlikte ayrıntılı bir değerlendirme yapılması en doğru yaklaşım olacaktır. Böylece sonraki gebelik için daha bilinçli, daha güvenli ve size özel bir yol haritası oluşturulabilir.

Kaynaklar;

1. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Recurrent pregnancy loss: a committee opinion. Fertility and Sterility. 2026. ASRM Practice Committee document.
2. ESHRE Guideline Group on RPL; Bender Atik R, Christiansen OB, Elson J, Kolte AM, Lewis S, Middeldorp S, Mcheik S, Peramo B, Quenby S, Nielsen HS, van der Hoorn ML, Vermeulen N, Goddijn M. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss: an update in 2022. Human Reproduction Open. 2023;2023(1):hoad002. doi:10.1093/hropen/hoad002.
3. Regan L, Rai R, Saravelos S, Li TC; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Recurrent Miscarriage: Green-top Guideline No. 17. BJOG. 2023;130:e9–e39. doi:10.1111/1471-0528.17515.
4. Quenby S, Gallos ID, Dhillon-Smith RK, Podesek M, Stephenson MD, Fisher J, Brosens JJ, Brewin J, Ramhorst R, Lucas ES, McCoy RC, Anderson R, Daher S, Regan L, Al-Memar M, Bourne T, MacIntyre DA, Rai R, Christiansen OB, Sugiura-Ogasawara M, Odendaal J, Devall AJ, Bennett PR, Petrou S, Coomarasamy A. Miscarriage matters: the epidemiological, physical, psychological, and economic costs of early pregnancy loss. The Lancet. 2021;397(10285):1658–1667. doi:10.1016/S0140-6736(21)00682-6.
5. Coomarasamy A, Devall AJ, Cheed V, Harb H, Middleton LJ, Gallos ID, Williams H, Eapen A, Roberts T, Ogwulu CB, Goranitis I, Daniels JP, Ahmed A, Bender Atik R, Bhatia K, Bottomley C, Brewin J,
6. Broadley P, Choudhary M, et al. A randomized trial of progesterone in women with bleeding in early pregnancy. New England Journal of Medicine. 2019;380(19):1815–1824. doi:10.1056/NEJMoa1813730.
7. Coomarasamy A, Williams H, Truchanowicz E, Seed PT, Small R, Quenby S, Gupta P, Dawood F, Koot YEM, Bender Atik R, Bloemenkamp KWM, Brady R, Briley A, Cavallaro R, Cheong YC, Chu JJ, Eapen A, Ewies A, Hoek A, Kaaijk EM, et al. A randomized trial of progesterone in women with recurrent miscarriages. New England Journal of Medicine. 2015;373(22):2141–2148. doi:10.1056/NEJMoa1504927.
8. Schleussner E, Kamin G, Seliger G, Rogenhofer N, Ebner S, Toth B, Wischmann T, von Wolff M, Rösner S, Strowitzki T, et al. Low-molecular-weight heparin for women with unexplained recurrent pregnancy loss: a multicenter randomized controlled trial. Annals of Internal Medicine. 2015;162(9):601–609. doi:10.7326/M14-2062.
9. Rai R, Regan L. Recurrent miscarriage. The Lancet. 2006;368(9535):601–611. doi:10.1016/S0140-6736(06)69204-0.
10. Ford HB, Schust DJ. Recurrent pregnancy loss: etiology, diagnosis, and therapy. Reviews in Obstetrics and Gynecology. 2009;2(2):76–83.
    Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: a committee opinion. Fertility and Sterility. 2012;98(5):1103–1111. doi:10.1016/j.fertnstert.2012.06.048.