HPV Nedir? Nasıl Bulaşır? Tedavisi Ankara

HPV Nedir?

HPV, yani Human Papillomavirus, cilt ve mukozaları enfekte edebilen çok yaygın bir virüs ailesidir.

Bugün HPV dendiğinde çoğu kişinin aklına hemen rahim ağzı kanseri veya genital siğil gelir fakat HPV tek bir virüs değildir. Çok sayıda tipi vardır ve bu tiplerin klinik davranışı birbirinden farklıdır.

Bazı HPV tipleri genital siğillere yol açarken, bazı tipler rahim ağzı, vajina, vulva, anüs, penis ve orofarenks bölgesindeki kanserlerle ilişkilidir. Bu nedenle HPV tanısı alındığında ilk yapılması gereken şey paniğe kapılmak değil, hangi HPV tipinden ve hangi klinik durumdan söz edildiğini doğru anlamaktır.

HPV Neden Bu Kadar Sık Karşımıza Çıkar?

HPV cinsel yolla bulaşan en yaygın enfeksiyonlardan biridir. Yaşam boyunca cinsel aktif kişilerin önemli bir kısmı HPV ile karşılaşabilir. Bu durum HPV’yi “ayıp”, “suçluluk” veya “sadakatsizlik kanıtı” gibi görmeyi doğru kılmaz. HPV çoğu zaman yıllarca sessiz kalabilir, bulaş zamanı net olarak bilinemeyebilir ve tek bir pozitif test sonucu, enfeksiyonun ne zaman ve kimden alındığını göstermez. Bu nokta hastalar için çok önemlidir çünkü HPV tanısı bazen tıbbi kaygıdan çok psikolojik ve ilişkisel kaygı yaratır.

HPV Bulaşıcı Mıdır?

HPV temel olarak cilt ve mukoza temasıyla bulaşan bir virüstür. En sık bulaş yolu cinsel temastır; ancak bulaşma yalnızca tam cinsel ilişki ile sınırlı değildir. Genital bölge teması da virüsün kişiden kişiye geçmesine neden olabilir. HPV enfeksiyonlarının büyük bölümü bağışıklık sistemi tarafından zaman içinde kontrol altına alınır. Ancak bazı yüksek riskli HPV tipleri kalıcı hale geldiğinde rahim ağzı hücrelerinde değişikliklere yol açabilir. Bu değişiklikler çoğu zaman yavaş gelişir ve düzenli tarama ile kanser gelişmeden önce yakalanabilir.

Bu nedenle HPV yönetiminin temel amacı, her HPV pozitif hastayı gereksiz korkuya sokmak değil; yüksek riskli, kalıcı enfeksiyonları ve öncü lezyonları doğru zamanda saptayıp tedavi etmektir. Dünya Sağlık Örgütü, rahim ağzı kanserinin eliminasyonu için 2030 hedeflerini HPV aşısı, yüksek performanslı tarama ve öncü lezyonların tedavisi üzerine kurmuştur.

HPV Tipleri: Düşük riskli ve Yüksek riskli HPV ne demektir?

HPV tipleri klinik açıdan kabaca iki grupta ele alınır:

• Düşük riskli HPV tipleri
• Yüksek riskli HPV tipleri.

Düşük riskli tipler en sık genital siğillerle ilişkilidir. Özellikle HPV 6 ve HPV 11, genital siğillerin büyük bölümünden sorumludur. Bu tipler rahim ağzı kanseri açısından yüksek riskli kabul edilmez ancak siğil yapmaları nedeniyle hastada fiziksel rahatsızlık, kaşıntı, kozmetik kaygı ve psikolojik stres oluşturabilir.

Yüksek riskli HPV tipleri ise rahim ağzı kanseri ve bazı diğer anogenital (vajina, vulva, anüs, penis) ve orofarengeal kanserlerle ilişkilidir. HPV tip 16 ve HPV tip 18 en bilinen yüksek riskli tiplerdir. Bunlar dışında HPV tip 31, tip 33, tip 45, tip 52, tip 58 gibi tipler de yüksek risk grubundadır. Ayrıca HPV tip 35, tip 39, tip 51, tip 56, tip 59, tip 66, tip 68 gibi tipler de yüksek riskli olarak değerlendirilir.

Yüksek riskli HPV pozitifliği, kanser olduğu anlamına gelmez. Bu yalnızca rahim ağzı hücrelerinde uzun vadede değişiklik oluşturma potansiyeli olan bir enfeksiyonun saptandığını gösterir. Kanser gelişimi için genellikle enfeksiyonun kalıcı hale gelmesi, yıllar içinde hücresel değişikliklere yol açması ve bu değişikliklerin takip edilmemesi gerekir.

Bu ayrım hastaya çok net anlatılmalıdır. Genital siğil görmek, mutlaka rahim ağzı kanseri riski yüksek HPV taşıdığı anlamına gelmez. Aynı şekilde yüksek riskli HPV testi pozitif olan bir kadında siğil görülmeyebilir. Siğil yapan HPV tipleri ile smear / HPV testlerinde kanser taraması açısından aranan yüksek riskli tipler çoğu zaman farklıdır.

Klinik yönetim de bu nedenle farklıdır. Genital siğiller görünür lezyonların tedavisi üzerinden yönetilirken, yüksek riskli HPV pozitifliği rahim ağzı taraması, sitoloji (smear),HPV genotipi ve gerekirse kolposkopi ile değerlendirilir.

HPV Nasıl Bulaşır?

HPV, yani Human Papilloma Virüs, en sık cilt ve mukoza teması yoluyla bulaşan oldukça yaygın bir virüstür. Genital HPV enfeksiyonu denildiğinde çoğu kişinin aklına yalnızca tam cinsel ilişki gelir ancak HPV bulaşı için her zaman vajinal, anal ya da oral yolla tam penetratif ilişki olması gerekmez. Virüs, genital bölgedeki cilt ve mukozalarda bulunabildiği için yakın genital temas, sürtünme veya cilt teması da bulaş için yeterli olabilir. Bu nedenle HPV, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar arasında değerlendirilse de bulaş mekanizması klasik anlamda yalnızca “ilişkiyle geçen” enfeksiyonlardan biraz daha farklıdır.

HPV Bulaşması İçin Cinsel İlişki Şart mı?

HPV’nin vajinal, anal veya oral cinsel temasla bulaşabildiği bilinmektedir. Bunun yanında genital bölge cilt teması da bulaş açısından önemlidir. Virüs, gözle görülen bir siğil olmasa bile ciltte veya mukozada bulunabilir. Bu nedenle kişi kendisinde HPV olduğunu fark etmeden virüsü partnerine bulaştırabilir ya da partnerinden HPV alabilir. HPV enfeksiyonunun bu kadar sık görülmesinin temel nedenlerinden biri de virüsün çoğu zaman belirti vermeden taşınabilir ve bulaşabilir olmasıdır.

Prezervatif HPV’den Korur mu?

Prezervatif kullanımı HPV bulaş riskini azaltır ancak riski tamamen ortadan kaldırmaz. Bunun nedeni, HPV’nin yalnızca vajina, penis veya rahim ağzı gibi prezervatifin doğrudan koruduğu alanlarda değil, aynı zamanda prezervatifin kapatmadığı genital cilt bölgelerinde de bulunabilmesidir. Örneğin kasık, vulva, skrotum, perine veya anüs çevresi gibi alanlarda virüs bulunabilir ve yakın temas sırasında bulaş gerçekleşebilir.

Bu bilgi, prezervatifin önemsiz olduğu anlamına gelmez. Aksine prezervatif, HPV dahil birçok cinsel yolla bulaşan enfeksiyonun riskini azaltan önemli bir korunma yöntemidir. Ancak HPV açısından hastaların bilmesi gereken nokta şudur. “Prezervatif koruyucudur, fakat HPV’ye karşı yüzde yüz koruma sağlamaz. Bu nedenle düzenli jinekolojik takip, HPV testi, smear testi ve uygun yaş grubunda HPV aşısı korunma stratejisinin önemli parçalarıdır.”

HPV Ne Zaman Bulaştı? Bunu Anlamak Mümkün mü?

HPV enfeksiyonunda hastaların en sık sorduğu sorular “Bu Virüs Bana Ne Zaman Bulaştı?”, “Hpv Testim Pozitif Çıktı, Eşim Beni Aldattı Mı?” sorularıdır.

Çoğu zaman HPV’nin ne zaman bulaştığını kesin olarak bilmek mümkün değildir. Çünkü HPV vücutta aylarca, hatta bazen yıllarca sessiz şekilde kalabilir. Kişi herhangi bir belirti yaşamadan virüsü taşıyabilir. Bu dönemde HPV testi negatif olabilir, daha sonra bağışıklık sistemi, hormonal değişiklikler, stres, sigara kullanımı veya başka faktörlerin etkisiyle virüs yeniden tespit edilebilir hale gelebilir.

Bu nedenle uzun süreli ilişkisi olan, evli olan ya da tek partneri bulunan bir kişide HPV pozitifliği saptandığında, bu durum otomatik olarak “yeni bulaş” veya “aldatma kanıtı” şeklinde yorumlanmamalıdır. HPV tanısı, çiftler arasında gereksiz kaygıya, suçlamaya ve ilişki problemlerine yol açabilir. Oysa tıbbi açıdan bakıldığında HPV’nin yıllar önce alınmış ve uzun süre sessiz kalmış olması mümkündür. Bu nedenle HPV pozitifliği her zaman güncel bir cinsel temasın sonucu gibi değerlendirilmemelidir.

HPV Pozitifliği Aldatma Anlamına Gelir mi?

HPV pozitifliği, tek başına aldatma göstergesi değildir. Bu bilgi hem hasta hem de çift ilişkisi açısından son derece önemlidir. HPV’nin uzun süre sessiz kalabilmesi, enfeksiyonun ne zaman ve kimden alındığını belirlemeyi çoğu zaman imkânsız hale getirir. Bir kişide HPV saptanması, mutlaka yakın zamanda yeni bir bulaş olduğu anlamına gelmez.

Bu nedenle HPV tanısı konulan hastalarda tıbbi değerlendirme yapılırken suçlayıcı, yargılayıcı veya ilişkiyi sorgulayıcı bir dil kullanılmamalıdır. HPV son derece yaygın bir virüstür ve cinsel yaşamın herhangi bir döneminde karşılaşılabilir. HPV tanısı bir ahlak ya da sadakat değerlendirmesi değil, tıbbi takip gerektiren bir enfeksiyon durumudur. Burada asıl önemli olan, virüsün tipinin belirlenmesi, rahim ağzında hücresel değişiklik yapıp yapmadığının değerlendirilmesi ve hastanın uygun aralıklarla takip edilmesidir.

HPV Havludan, Klozetten, Havuzdan veya Günlük Temastan Bulaşır mı?

Genital HPV, ortak havlu, klozet, havuz, sauna, el sıkışma, sarılma veya günlük sosyal temasla bulaşan klasik bir enfeksiyon gibi düşünülmemelidir. Hpv’nin farklı tipleri vücudun farklı bölgelerinde enfeksiyona neden olabilir ancak genital hpv için temel bulaş yolu yakın cinsel temastır. Bu nedenle günlük yaşamda aynı ortamı paylaşmak, aynı tuvaleti kullanmak veya sosyal temas kurmak genital HPV bulaşı açısından temel risk olarak kabul edilmez.

Hastaların bu konuda doğru bilgilendirilmesi önemlidir. Çünkü HPV tanısı alan kişiler bazen çevresine bulaştırma korkusuyla gereksiz sosyal kaygılar yaşayabilir. Oysa genital HPV, günlük sosyal temasla kolayca bulaşan bir enfeksiyon değildir. Bu nedenle HPV pozitifliği olan bir kişinin ailesiyle, çocuklarıyla veya sosyal çevresiyle normal günlük yaşamına devam etmesinde sakınca yoktur.

HPV Çok Yaygın Bir Enfeksiyondur!

HPV, toplumda oldukça sık görülen bir virüstür. Cinsel yaşamı olan birçok kişi hayatının bir döneminde HPV ile karşılaşabilir. Çoğu HPV enfeksiyonu bağışıklık sistemi tarafından zaman içinde kontrol altına alınır ve herhangi bir ciddi soruna yol açmadan gerileyebilir. Ancak bazı yüksek riskli HPV tipleri rahim ağzı hücrelerinde değişikliklere neden olabilir. Bu nedenle HPV’nin varlığı panik nedeni olmamalı, fakat doğru takip edilmelidir.

HPV tanısı alan hastalarda en önemli yaklaşım; virüsün tipinin değerlendirilmesi, smear testi veya HPV test sonuçlarının birlikte yorumlanması ve gerekirse kolposkopi gibi ileri incelemelerin planlanmasıdır. Her HPV pozitif hastada kanser gelişeceği düşünülmemelidir. Ancak özellikle yüksek riskli HPV tipleri saptandığında düzenli takip, rahim ağzı kanseri gelişmeden önce hücresel değişiklikleri yakalama açısından çok değerlidir.

HPV Belirti Verir mi?

HPV enfeksiyonu çoğu zaman belirti vermez. Birçok kişi HPV taşıdığını ancak tarama testi yapıldığında öğrenir. Yüksek riskli HPV tipleri genellikle ağrı, akıntı, kaşıntı veya görünür lezyon yapmaz. Bu nedenle rahim ağzı kanseri taramasının amacı, belirti beklemeden riskli hücresel değişiklikleri erken saptamaktır. Belirti olmaması, HPV olmadığı anlamına gelmez; HPV pozitifliği olması da mutlaka hastalık geliştiği anlamına gelmez.

Genital siğiller ise HPV’nin görünür bulgu veren formudur. Genital bölgede küçük kabarıklıklar, pütürlü lezyonlar, karnabahar benzeri yapılar, tek veya çok sayıda siğiller görülebilir. Vulva, vajina girişi, makat çevresi, perine, kasık bölgesi, penis, skrotum veya anal bölgede yerleşebilir. Bazı hastalarda kaşıntı, yanma, hassasiyet, kanama veya kozmetik rahatsızlık yapabilir; bazı hastalarda ise yalnızca görsel olarak fark edilir.

Genital bölgede görülen her kabarıklık siğil değildir. Molluskum kontagiozum, deri katlantıları, vestibüler papillomatozis, kondiloma lata, yağ bezleri, cilt benleri, yağ bezeleri veya nadir bazı lezyonlar siğille karışabilir. Bu nedenle hastanın kendi kendine tanı koymaya çalışması veya internet görselleriyle karşılaştırma yapması çoğu zaman kaygıyı artırır. Şüpheli lezyonda jinekolojik değerlendirme en doğru yaklaşımdır. Korkmadan ve geciktirmeden kişi jinekoloğuna başvurmalıdır.

HPV Tanısı Nasıl Konur?

HPV tanısı, klinik duruma göre değişir. Genital siğiller çoğu zaman muayene ile tanınır. Tipik görünümdeki siğillerde genellikle rutin biyopsi gerekmez. Ancak lezyon atipik görünüyorsa, pigmentli, sert, ülseratif veya kanamalıysa, tedaviye yanıt vermiyorsa, hızla büyüyorsa, bağışıklık sistemi baskılanmışsa veya tanıdan emin olunamıyorsa biyopsi yapılabilir. CDC’nin (The Centers for Disease Control and Prevention) anogenital siğil kılavuzu, tedavi seçiminin siğilin boyutu, sayısı, yerleşimi, hasta tercihi, maliyet, yan etkiler ve hekimin deneyimine göre belirlenmesi gerektiğini vurgular. Hiçbir tedavinin tüm hastalar için tek başına üstün olmadığı belirtilir.

Rahim ağzı HPV değerlendirmesi ise farklıdır. Burada amaç görünür siğil aramak değil, yüksek riskli HPV tiplerinin rahim ağzı hücreleri üzerinde oluşturabileceği değişiklikleri saptamaktır. HPV DNA testi, yüksek riskli HPV tiplerinin varlığını araştırır. Smear testi ise rahim ağzından alınan hücrelerde anormallik olup olmadığını değerlendirir. Bazı durumlarda sadece smear, bazı durumlarda sadece HPV testi, bazı durumlarda ise HPV testi ve smear birlikte yani kotest olarak kullanılabilir. Tarama yöntemi yaşa, ülke programına, önceki test sonuçlarına ve risk durumuna göre değişir.

HPV testi pozitif çıktığında yapılacak yaklaşım testin sonucuna bağlıdır. HPV 16 veya 18 pozitifliği, smear normal olsa bile daha dikkatli değerlendirme -kolposkopi- gerektirebilir. Diğer yüksek riskli tiplerde smear sonucu, önceki test öyküsü ve risk hesaplaması önemlidir. ASCCP’nin risk temelli yönetim yaklaşımı, tek bir test sonucuna değil; mevcut HPV / sitoloji (smear – CVS) sonucu, önceki tarama öyküsü ve tahmini CIN3+ riskine göre takip veya kolposkopi kararını verir. 2019 ASCCP kılavuzları ve 2023’e kadar olan güncellemeler, bu risk temelli yaklaşımı desteklemektedir.

Smear, HPV Testi ve Kolposkopi Arasındaki Fark Nedir?

• Smear testi, halk arasında “simir testi” olarak da kullanılabilir. Rahim ağzından yapılan sürüntü sonucunda alınan hücrelerin mikroskop altında incelenmesidir. Bu test, hücrelerde enfeksiyon, inflamasyon veya kanser öncüsü değişiklikler olup olmadığını gösterir.
• HPV testi ise rahim ağzından yapılan sürüntü ile alınır. Alınan HPV örneğinde yüksek riskli HPV DNA’sını araştırır. Yani smear hücrelerin görünümünü, HPV testi ise riskli virüs varlığını değerlendirir. HPV testi ile tiplendirme yapılır.
• Bu iki test birbirinin aynısı değildir. Bazı durumlarda birbirini tamamlar.
• Kolposkopi ise rahim ağzının özel büyütmeli bir cihazla ayrıntılı incelenmesidir. Bir mikroskop gibi büyütülerek rahim ağzına bakılır. Kolposkopi sırasında rahim ağzına bazı solüsyonlar uygulanır ve anormal alanlar değerlendirilir. Gerekirse biyopsi alınır. Kolposkopi tedavi değil, ileri değerlendirme yöntemidir. HPV pozitifliği veya smear anormalliği saptanan her hastada hemen tedavi gerekmez, yapılacak tedavi HPV tipine veya yapılan vajinal muayeneye göre değişebilir. Bazen izlem yeterlidir, bazen kolposkopi gerekir, bazen de biyopsi sonucuna göre tedavi planlanır.

Hastalar çoğu zaman “HPV pozitif çıktı, kanser miyim?”, “Rahim ağzımda yara mı var?” veya “Simir testi bozuk çıktı, kanser miyim?” diye kaygılanır. Bu noktada doğru açıklama çok önemlidir. HPV pozitifliği enfeksiyon varlığını gösterir. Kesinlikle kanser tanısı değildir. Smear anormalliği hücresel değişiklik şüphesi olduğunu gösterir. Çoğu değişiklik kanser öncüsü bile olmayabilir veya kendiliğinden gerileyebilir. Kolposkopi, riskli bir durum olup olmadığını daha net anlamak için yapılır.

HPV Pozitifliği Kanser Anlamına Gelir mi?

Hayır. HPV pozitifliği kanser anlamına gelmez. Hatta HPV ile karşılaşan kişilerin büyük bir kısmında enfeksiyon zaman içinde bağışıklık sistemi tarafından kontrol altına alınır. Önemli olan enfeksiyonun kalıcı olup olmadığı, hangi tip HPV olduğu ve rahim ağzı hücrelerinde değişiklik yapıp yapmadığıdır. Özellikle yüksek riskli HPV’nin uzun süre devam etmesi rahim ağzı kanseri öncüsü lezyonlar açısından önemlidir.

Rahim ağzı kanseri genellikle bir anda gelişmez. HPV enfeksiyonundan kanser öncüsü lezyonlara, oradan da kansere ilerleme çoğu zaman yıllar alır. Bu yavaş seyir, düzenli taramanın neden bu kadar etkili olduğunu açıklar. Smear testi, HPV testi, kolposkopi ve gerektiğinde tedaviyle kanser gelişmeden önce önlem almak mümkündür. Bu nedenle HPV yönetiminde amaç panik değil, düzenli ve doğru takip olmalıdır. Muayeneler aksatılmamalıdır.

HPV pozitif hastada risk değerlendirmesi yaşa, HPV tipine, smear sonucuna, önceki test öyküsüne, bağışıklık durumuna ve kolposkopi veya biyopsi sonucuna göre yapılır. Örneğin HPV 16 pozitifliği ile HPV 56 pozitifliği aynı riskte değildir. Smear normal olan HPV pozitifliği ile HSIL sitoloji sonucu olan HPV pozitifliği de aynı şekilde yönetilmez. Bu nedenle “HPV pozitif” ifadesi tek başına tedavi kararı verdirmez.

Genital Siğiller

Genital siğiller, çoğunlukla düşük riskli HPV tipleriyle ilişkili, genital veya anal bölgede görülen iyi huylu lezyonlardır.

En sık HPV 6 ve 11 ile ilişkilidir. Siğiller tek tek, kümeler halinde, düz, kabarık, pütürlü veya karnabahar benzeri görünebilir. Bazen çok küçük oldukları için hasta fark etmeyebilir; bazen de hızla çoğalarak belirgin kozmetik ve psikolojik rahatsızlık oluşturabilir.

Genital siğillerin kanserle ilişkisi hastalar tarafından sıklıkla yanlış anlaşılır. Siğil yapan HPV tipleri genellikle düşük risklidir ve rahim ağzı kanseriyle en güçlü ilişki gösteren tipler değildir. Ancak aynı kişide hem düşük riskli hem yüksek riskli HPV tipleri birlikte bulunabilir. Bu nedenle genital siğil görülen bir kadında rahim ağzı kanseri tarama programı yaşına ve tarama öyküsüne uygun şekilde devam etmelidir. Siğil var diye otomatik olarak rahim ağzı kanseri vardır denmez; ama tarama ihmal edilmez.

Genital siğiller tedavi edilebilir ancak tedavi virüsü vücuttan tamamen yok ettiği anlamına gelmez. Tedaviler görünür siğilleri ortadan kaldırır, şikâyeti azaltır ve bulaştırıcılığı azaltmaya katkı sağlayabilir. Ancak siğiller tekrarlayabilir. Bu durum tedavinin başarısız olduğu veya hastanın “asla iyileşmeyeceği” anlamına gelmez. HPV enfeksiyonunun doğal seyri içinde nüksler görülebilir.

HPV (Genital Siğil) Tedavisi

HPV (Genital Siğil) Tedavisi lezyonların sayısına, boyutuna, yerine, hastanın gebelik durumuna, ağrı eşiğine, daha önceki tedavilere, bağışıklık durumuna ve hasta tercihine göre seçilir. Tedavi seçenekleri arasında kriyoterapi, elektrokoter, lazer, cerrahi eksizyon, trikloroasetik asit uygulamaları ve hasta tarafından kullanılan bazı topikal ilaçlar yer alır.

CDC (The Centers for Disease Control and Prevention),anogenital siğillerde tek bir tedavinin tüm hastalar için üstün olmadığını, kararın lezyon özellikleri, hasta tercihi, maliyet, yan etkiler, uygulanabilirlik ve klinisyen deneyimiyle birlikte verilmesi gerektiğini belirtir.

• Kriyoterapi, siğillerin dondurularak tedavi edilmesidir.
• Elektrokoter, koter veya lazer ise lezyonların yakılmasıdır. (ablasyon)
• Cerrahi eksizyon daha büyük, saplı veya tedaviye dirençli siğillerde düşünülebilir.
• Trikloroasetik asit gibi kimyasal tedaviler hekim tarafından uygulanır.
• İmikimod, podofilotoksin veya sinekateşin gibi hasta tarafından uygulanabilen tedaviler bazı hastalarda uygun olabilir ancak gebelikte veya belirli bölgelerde kullanımları sınırlıdır.

HPV (Genital Siğil) Tedavisi sırasında hastaya gerçekçi beklenti verilmelidir. Siğiller tek seansta tamamen kaybolabilir, birkaç seans gerekebilir veya tedaviden sonra tekrar çıkabilir. Nüks olması, partnerin mutlaka tekrar bulaştırdığı anlamına gelmez. Virüs ciltte sessiz kalabilir ve bağışıklık yanıtına göre lezyonlar yeniden ortaya çıkabilir. Tedavi planı bu olasılık anlatılarak yapılmalıdır.

Genital siğillerde evde asit, sarımsak, bitkisel karışım, yanıcı kimyasal veya internetten alınan kontrolsüz ürünlerin kullanılması ciddi yanık, yara, enfeksiyon ve skar oluşturabilir. Genital bölge hassas bir alandır. Bu nedenle tedavi mutlaka hekim önerisiyle yapılmalıdır.

HPV ve Partner / Eş / Arkadaş

HPV tanısı çiftler arasında kaygı, güvensizlik ve suçlama duygusu yaratabilir. Oysa HPV’nin ne zaman bulaştığını çoğu zaman bilmek mümkün değildir. Virüs uzun süre sessiz kalabilir. Bu nedenle HPV pozitifliği, mevcut ilişkide yeni bir bulaş olduğunu veya partnerlerden birinin sadakatsiz olduğunu kanıtlamaz. Bu bilgi, çiftlerin gereksiz çatışma yaşamasını önlemek açısından önemlidir.

Erkeklerde HPV için kadınlardaki gibi yaygın ve standart bir tarama testi yoktur. Görünür siğil varsa üroloji, dermatoloji tarafından değerlendirme yapılabilir. Siğil yoksa rutin “HPV testi” çoğu erkek için klinik yönetimi değiştirmez. Ancak partnerde siğil varsa veya yüksek riskli HPV saptandıysa, çiftlerin korunma, aşılama ve tarama konusunda bilgilendirilmesi önemlidir.

Prezervatif HPV bulaş riskini azaltır, ancak tamamen ortadan kaldırmaz. Yine de özellikle yeni partnerlerde ve eşlik eden cinsel yolla bulaşan enfeksiyon risklerinde önemlidir.

Partnerin aşı durumu da değerlendirilmelidir. HPV aşısı mevcut enfeksiyonu tedavi etmez. Ancak daha önce karşılaşılmamış HPV tiplerine karşı koruma sağlayabilir.

CDC (The Centers for Disease Control and Prevention) , HPV aşılarının anogenital siğil, anormal PAP smear, anormal HPV testi veya HPV ilişkili öncü lezyon öyküsü olan kişilere de uygulanabileceğini belirtir. Ayrıca aşılı kişilerin yine de rutin rahim ağzı taramasına devam etmesi gerektiğini belirtir.

HPV Aşısı

HPV aşısı, HPV ilişkili hastalıkların önlenmesinde en güçlü koruyucu araçlardan biridir.

Aşı özellikle cinsel temas başlamadan önce yapıldığında en yüksek korumayı sağlar. Ancak cinsel aktif kişilerde de daha önce karşılaşılmamış HPV tiplerine karşı fayda sağlayabilir.

Aşı, mevcut HPV enfeksiyonunu temizlemez ve mevcut siğili tedavi etmez. Fakat gelecekte bazı HPV tipleriyle enfeksiyon riskini azaltabilir.

Günümüzde en geniş koruma sağlayan aşı 9-valan HPV aşısıdır. (Gardasil – 9).

HPV tip 6 ve tip 11 gibi siğil ilişkili düşük riskli tiplerin yanında, HPV tip 16, tip 18, tip 31, tip 33, tip 45, tip 52 ve tip 58 gibi yüksek riskli tipleri de hedefler. Aşının amacı yalnızca rahim ağzı kanserini değil, HPV ilişkili genital siğilleri ve diğer bazı anogenital / orofarengeal hastalıkları da azaltmaktır.

ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) ve ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices),HPV aşılamasını kız ve erkek çocuklarda rutin olarak önerir. Hedef yaşlarda yapılması en etkili yaklaşımdır.

Aşının daha ileri yaşlarda uygulanması kişisel risk ve önceki aşılanma durumuna göre değerlendirilir. Bazı ülkelerde 27–45 yaş arası kişiler için ortak karar verme yaklaşımı kullanılır. Bu yaş grubunda aşının beklenen faydası, kişinin daha önceki HPV maruziyeti, yeni partner olasılığı ve bireysel risk durumuyla ilişkilidir.

Aşı gebelikte önerilmez, ancak emzirme döneminde veya doğum sonrası planlama yapılabilir. Gebelik fark edilmeden aşı yapılmışsa genellikle gebeliği sonlandırma gerektiren bir durum olarak değerlendirilmez. Kalan dozlar doğum sonrasına ertelenir.

HPV aşısı yaptırmış olmak smear veya HPV taramasını gereksiz kılmaz. Aşılanmış kadınlarda rahim ağzı kanser taraması devam eder. Çünkü aşı tüm yüksek riskli HPV tiplerini kapsamayabilir ve aşılanma öncesi maruziyet olmuş olabilir. Bu nedenle aşılı kadınlar da yaşlarına ve ülke tarama programına uygun şekilde rahim ağzı kanseri taramasına devam etmelidir.

HPV, Smear ve Tarama Programı

Rahim ağzı kanseri taraması, HPV ile ilişkili öncü lezyonları kanser gelişmeden önce saptamayı amaçlar. Tarama yöntemi ülkeden ülkeye değişebilir. Bazı programlarda belirli yaşlarda smear testi, bazı programlarda HPV testi, bazı programlarda ise kotest (yani iki test bir arada) kullanılır. HPV temelli tarama, rahim ağzı kanseri önleme stratejilerinde giderek daha merkezi hale gelmiştir. Dünya Sağlık Örgütü, rahim ağzı kanseri eliminasyonu için kadınların yüksek performanslı testlerle taranmasını temel hedeflerden biri olarak belirlemiştir.

Tarama testi pozitif çıktığında izlenecek yol standart bir “herkese kolposkopi” yaklaşımı değildir. HPV tipine, smear sonucuna, yaşa, önceki test sonuçlarına ve risk düzeyine göre izlem, tekrar test, kolposkopi veya tedavi gerekebilir. ACOG, ASCCP risk temelli yönetim kılavuzlarını desteklemektedir. Küçük tarama anormalliklerinde bazı hastalarda 1 yıl sonra tekrar HPV testi veya kotest önerilebilirken, daha yüksek riskli sonuçlarda kolposkopi gerekir.

Taramanın doğru yapılması kadar gereksiz işlemlerden kaçınmak da önemlidir. Özellikle genç kadınlarda birçok HPV enfeksiyonu kendiliğinden gerileyebilir. Gereksiz biyopsi, konizasyon veya invaziv işlemler hem fiziksel hem psikolojik yük oluşturabilir. Buna karşılık yüksek riskli, kalıcı HPV enfeksiyonu ve yüksek dereceli hücresel değişiklikler de ihmal edilmemelidir. Bu denge, HPV yönetiminin en önemli noktalarından biridir.

HPV Pozitifliği Olan Hastada Bağışıklık ve Yaşam Tarzı

HPV’nin vücuttan temizlenmesi veya baskılanması büyük ölçüde bağışıklık sistemiyle ilişkilidir. Ancak bu durum hastaya “bağışıklığın zayıf, senin hatan” şeklinde anlatılmamalıdır. Psikolojik yük her zaman doğru yönetilmelidir.

HPV çok yaygın bir enfeksiyondur ve bağışıklık yanıtı kişiden kişiye değişir. Sigara kullanımı, bağışıklık baskılayıcı ilaçlar, HIV enfeksiyonu, kronik hastalıklar ve bazı yaşam tarzı faktörleri HPV’nin kalıcılığını etkileyebilir.

Sigara, rahim ağzı hücrelerinde HPV ilişkili değişikliklerin ilerlemesi açısından önemli bir risk faktörüdür. HPV pozitif bir hastada sigarayı bırakmak, yalnızca genel sağlık için değil, rahim ağzı sağlığı açısından da değerlidir. Beslenme, uyku, stres yönetimi ve genel sağlık alışkanlıkları bağışıklık sistemi üzerinde destekleyici olabilir.

Ancak hiçbir vitamin, takviye veya bitkisel ürün HPV’yi kesin olarak temizler şeklinde sunulmamalıdır.

Piyasada HPV’yi “temizlediği” iddia edilen çok sayıda takviye, vajinal ürün veya alternatif tedavi önerisi bulunabilir. Bunların çoğu güçlü bilimsel kanıta dayanmaz. Bazı destek ürünleri araştırılıyor olabilir ancak bunlar tarama, kolposkopi, biyopsi veya gerekli tedavinin yerine geçmez. Hastaya bu konuda gerçekçi ve bilimsel bilgi verilmelidir.

Gebelikte HPV ve Genital Siğiller

Gebelikte HPV pozitifliği çoğu zaman gebeliğin seyrini doğrudan değiştirmez. Rahim ağzı taramasında anormallik varsa gebeliğe uygun şekilde değerlendirme yapılır. Gerekirse kolposkopi gebelikte de yapılır. Ancak biyopsi ve tedavi kararları gebelik durumuna göre daha dikkatli verilir. Yüksek dereceli lezyon şüphesinde izlem ve doğum sonrası değerlendirme planlanabilir. Bu süreç mutlaka deneyimli hekim tarafından yönetilmelidir.

Genital siğiller gebelikte büyüyebilir, çoğalabilir veya daha belirgin hale gelebilir. Bunun nedeni gebelikte bağışıklık ve hormonal ortamın değişmesidir. Tedavi seçimi gebelikte sınırlıdır. Podofilotoksin gibi bazı topikal ajanlar gebelikte kullanılmaz. Elektrokoter, kriyoterapi gibi yöntemler uygun hastalarda düşünülebilir. Ancak her siğilin gebelikte tedavi edilmesi şart değildir. Kanama, hızlı büyüme, doğum kanalını tıkama veya belirgin rahatsızlık varsa tedavi daha fazla gündeme gelir.

HPV varlığı tek başına sezaryen nedeni değildir. Çok büyük siğiller doğum kanalını kapatıyorsa veya doğum sırasında ciddi kanama riski yaratıyorsa sezaryen düşünülebilir. Yalnızca HPV pozitifliği veya genital siğil öyküsü nedeniyle rutin sezaryen önerilmez. Bebeğe HPV bulaşı nadiren solunum yolunda papillomatozis gibi durumlarla ilişkilendirilmiştir ancak bu risk çok düşüktür ve doğum şeklini rutin olarak değiştirmez.

Ben kliniğimde HPV ve Genital Siğiller e nasıl yaklaşıyorum…

HPV tanısı alan hastada ilk hedefim, hastanın korkusunu azaltmak ve tabloyu doğru sınıflandırmaktır. HPV pozitifliği mi var, smear anormalliği mi var, genital siğil mi var, yoksa bunların birkaçı birlikte mi? Bu ayrım yapılmadan hastaya “kanser riski var” veya “önemsiz, geçer” demek doğru değildir. HPV yönetiminde hem gereksiz paniği hem de gereksiz ihmali önlemek gerekir.

Yüksek riskli HPV pozitifliği olan hastada HPV tipini, smear sonucunu, yaşını ve önceki tarama öyküsünü birlikte değerlendiririm. HPV tip 16 veya tip 18 pozitifliği, normal smear ile birlikte olsa bile daha dikkatli yaklaşım gerektirebilir. Diğer yüksek riskli tiplerde smear sonucu , vajinal muayene ve takip geçmişi önemlidir. Amaç gereksiz işlem yapmak değil, gerçekten önemli lezyonu zamanında yakalamaktır.

Genital siğil hastalarımla ise öncelikle lezyonun gerçekten siğil olup olmadığını değerlendiririm. Sonrasında lezyonun yeri, sayısı, büyüklüğü, hastanın gebelik durumu ve beklentisine göre tedavi seçerim. Tedaviden önce hastaya nüks ihtimalini anlatırım. Çünkü siğillerin tekrarlaması hastalarda “tedavi başarısız oldu” veya “yeniden bulaştı” kaygısı yaratabilir. Oysa nüks HPV’nin doğal seyri içinde görülebilir.

HPV aşısını, yalnızca genç yaş grubuna ait bir konu olarak görmem. Aşı en çok cinsel temas öncesi fayda sağlar. Ancak uygun yaş ve risk grubunda daha sonra da konuşulabilir. HPV pozitifliği veya siğil öyküsü aşı için mutlak engel değildir. Ancak aşının mevcut enfeksiyonu tedavi etmeyeceği, gelecekteki bazı tiplere karşı koruma sağlayabileceği net anlatılmalıdır.

HPV görüşmesinde partner konusunu özellikle dikkatli ele alırım. Hastaya HPV’nin bulaş zamanının çoğu kez bilinemeyeceği dikkatli konuşulmalıdır. Süreç hasta – doktor gizliliğinde titizlikle değerlendirilmelidir…

HPV Hakkında Yanlış Bilinenler

HPV hakkında en sık yanlış bilinenlerden biri, HPV pozitifliğinin kanser anlamına geldiğidir. Bu doğru değildir. HPV pozitifliği enfeksiyon varlığını gösterir. HPV testi kanser tanısı değildir. Önemli olan HPV tipinin yüksek riskli olup olmadığı, enfeksiyonun kalıcılığı ve rahim ağzı hücrelerinde değişiklik yapıp yapmadığıdır.

Bir diğer yanlış inanış, genital siğili olan herkesin rahim ağzı kanseri açısından yüksek risk taşıdığıdır. Genital siğiller çoğunlukla düşük riskli HPV 6 ve 11 ile ilişkilidir. Bu tipler rahim ağzı kanseriyle en güçlü ilişki gösteren tipler değildir. Ancak aynı kişide yüksek riskli HPV de bulunabileceği için yaşa uygun rahim ağzı taraması devam etmelidir.

“HPV kesin aldatma göstergesidir” düşüncesi tıbben yanlıştır. HPV yıllarca sessiz kalabilir. Testin pozitif çıkması, enfeksiyonun ne zaman ve kimden alındığını göstermez. Bu nedenle HPV sonucunu ilişki içinde suçlama aracı yapmak çoğu zaman haksız ve yanlış olur.

“Prezervatif kullanırsam HPV kesin bulaşmaz” düşüncesi de eksiktir. Prezervatif bulaş riskini azaltır ancak HPV prezervatifin kapatmadığı cilt alanlarından da bulaşabilir. Buna rağmen prezervatif, HPV ve diğer cinsel yolla bulaşan enfeksiyon riskini azaltmada değerli bir korunma yöntemidir.

“HPV aşısı oldum, artık smear yaptırmama gerek yok” düşüncesi yanlıştır. HPV aşısı çok güçlü bir koruma sağlar ancak tüm riskleri ortadan kaldırmaz. Aşılı kadınlar da yaşlarına ve tarama programına uygun şekilde rahim ağzı kanser tarama testlerini (smear (CVS) (simir) / HPV) yaptırmalıdır.

“Siğilleri yaktırınca HPV tamamen biter” ifadesi de doğru değildir. Siğil tedavisi görünür lezyonları ortadan kaldırır ancak virüs ciltte bir süre sessiz kalabilir ve siğiller tekrarlayabilir. Bu durum olağandır ve takip planıyla yönetilebilir.

“HPV için bağışıklık güçlendirici takviye kullanırsam kesin temizlenir” düşüncesi de bilimsel olarak güvenilir değildir. Genel sağlık, sigarayı bırakmak, düzenli uyku ve dengeli beslenme destekleyicidir. Ancak hiçbir takviye düzenli tarama ve gerekli tıbbi değerlendirme yerine geçmez.

HPV ve Genital Siğiller İçin Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Genital bölgede yeni çıkan kabarıklık, pütürlü lezyon, kaşıntı, kanama, hızla çoğalan siğil benzeri yapılar veya makat çevresinde lezyon fark edildiğinde muayene gerekir. Kendi kendine asitli ürünler, bitkisel karışımlar veya yakıcı maddeler kullanmak genital bölgede ciddi hasara yol açabilir.

Simir testi veya HPV testi pozitif çıkan hastalar da sonucu ertelememelidir. HPV pozitifliği doğru takip gerektirir. Smear testi pozitif çıkarsa ek test yapılmalıdır. HPV tipinin ne olduğu, smear sonucunun normal olup olmadığı ve önceki tarama geçmişi bilinmeden “bekleyelim” veya “hemen tedavi olalım” yaklaşımı doğru değildir.

İlişki sonrası kanama, menopoz sonrası kanama, kötü kokulu akıntı, pelvik ağrı, rahim ağzında gözle görülen lezyon veya tekrarlayan anormal smear sonuçları varsa daha ayrıntılı değerlendirme gerekir. Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda HPV ilişkili lezyonlar daha dikkatli takip edilmelidir.

HPV Sonuç

HPV çok yaygın, çoğu zaman sessiz seyreden ve doğru takip edildiğinde yönetilebilir bir enfeksiyondur. HPV pozitifliği kanser anlamına gelmez. Genital siğil de çoğu zaman düşük riskli HPV tipleriyle ilişkilidir. Ancak yüksek riskli HPV tipleri kalıcı olduğunda rahim ağzı hücrelerinde değişikliklere yol açabilir. Bu nedenle HPV yönetiminde en önemli nokta, gereksiz korkuya kapılmadan ama düzenli taramayı da ihmal etmeden ilerlemektir.

Genital siğiller tedavi edilebilir. Unutulmamalıdır nüks edebilir. Siğil tedavisinin amacı görünür lezyonları ortadan kaldırmak, şikâyeti azaltmak ve hastanın yaşam kalitesini iyileştirmektir. HPV testi, smear testi ve kolposkopi ise rahim ağzı kanseri taraması ve öncü lezyonların değerlendirilmesi için kullanılır. Bu testlerin her biri farklı bilgi verir ve sonuçlar birlikte yorumlanmalıdır.

HPV aşısı, HPV ilişkili hastalıkları önlemede en güçlü koruyucu yöntemlerden biridir. Aşı mevcut enfeksiyonu tedavi etmez ancak gelecekte karşılaşılabilecek bazı HPV tiplerine karşı koruma sağlar. Aşılı olmak taramayı gereksiz kılmaz. HPV pozitifliği, smear anormalliği, genital siğil, ilişki sonrası kanama veya tekrarlayan lezyonlar varsa ayrıntılı jinekolojik değerlendirme ile kişiye özel takip ve tedavi planı oluşturulmalıdır.

HPV ve Tedavisi Sık Sorulan Sorular

HPV nedir?

HPV, cilt ve mukozaları enfekte edebilen çok yaygın bir virüs ailesidir. Bazı tipleri genital siğillere, bazı yüksek riskli tipleri ise rahim ağzı ve bazı diğer kanserlerle ilişkili hücresel değişikliklere yol açabilir. HPV pozitifliği kanser anlamına gelmez; riskin doğru değerlendirilmesi gerekir.

HPV nasıl bulaşır?

HPV çoğunlukla cilt ve mukoza temasıyla, özellikle genital cinsel temas sırasında bulaşır. Vajinal, anal veya oral temasla geçebilir. Tam penetratif ilişki şart değildir. Prezervatif riski azaltır ama tamamen sıfırlamaz.

HPV pozitif çıktı, kanser miyim?

Hayır. HPV pozitifliği kanser tanısı değildir. Çoğu HPV enfeksiyonu zaman içinde bağışıklık sistemi tarafından kontrol altına alınır. Önemli olan HPV tipinin yüksek riskli olup olmadığı, enfeksiyonun kalıcı olup olmadığı ve smear testi veya kolposkopi bulgularıdır.

Genital siğil kanser yapar mı?

Genital siğiller çoğunlukla düşük riskli HPV 6 ve 11 ile ilişkilidir. Bu tipler rahim ağzı kanseriyle en güçlü ilişki gösteren yüksek riskli tipler değildir. Ancak aynı kişide yüksek riskli HPV de bulunabileceği için rahim ağzı taraması ihmal edilmemelidir.

HPV ne zaman bulaştı anlaşılabilir mi?

Çoğu zaman hayır. HPV aylarca veya yıllarca sessiz kalabilir. Pozitif test sonucu enfeksiyonun ne zaman ve kimden alındığını göstermez. Bu nedenle HPV pozitifliği sadakatsizlik kanıtı olarak yorumlanmamalıdır.

HPV tamamen temizlenir mi?

Birçok kişide HPV zamanla bağışıklık sistemi tarafından kontrol altına alınır ve testler negatifleşebilir. Ancak bazı yüksek riskli tipler nadiren kalıcı olabilir yada çok uzun süreler pozitif çıkmaya devam edebilir. Düzenli takip gerektirir. “Kesin temizlenir” veya “asla geçmez” gibi ifadeler doğru değildir. Süreç kişiye göre değişir.

HPV aşısı mevcut HPV enfeksiyonunu tedavi eder mi?

Hayır. HPV aşısı mevcut enfeksiyonu veya mevcut siğili tedavi etmez. Ancak kişinin daha önce karşılaşmadığı HPV tiplerine karşı koruma sağlayabilir. Bu nedenle HPV pozitifliği veya siğil öyküsü olan bazı kişilerde de aşı konuşulabilir.

HPV Aşısı Olduktan Sonra Smear Testi Gerekir mi?

Evet. HPV aşısı, rahim ağzı kanseri riskini önemli ölçüde azaltmasına rağmen smear testinin yerini almaz. Aşılı kadınlar da yaşlarına ve risk durumlarına uygun şekilde düzenli jinekolojik muayene ve smear taramalarına devam etmelidir. Smear testi, rahim ağzındaki hücresel değişikliklerin erken dönemde saptanmasını sağlayarak kanser gelişmeden önce gerekli müdahalelerin yapılmasına olanak tanır.

HPV Aşısı Olduktan Sonra HPV Testi Gerekir mi?

Evet. HPV aşısı en sık kanser yapan HPV tiplerine karşı koruma sağlasa da tüm HPV tiplerini kapsamaz ve aşı öncesinde alınmış enfeksiyonları tedavi etmez. Bu nedenle aşı yaptırmış kadınların da ulusal tarama programları ve hekim önerileri doğrultusunda HPV DNA testlerini yaptırmaları gerekir. HPV testi, yüksek riskli HPV enfeksiyonlarının erken tespit edilmesini sağlayarak rahim ağzı kanserinin önlenmesinde önemli bir rol oynar.

HPV Aşısı Olmadan Önce Smear Testi Yapılmalı Mıdır?

Hayır. HPV aşısı yaptırmadan önce smear testi yaptırmak zorunlu değildir. HPV aşısı, mevcut smear sonucundan bağımsız olarak koruyucu amaçla uygulanır ve kişinin daha önce HPV ile karşılaşıp karşılaşmadığını belirlemek için smear testi yapılmasını gerektirmez. Ancak kişinin yaşı ve risk durumuna göre önerilen rahim ağzı kanseri taramalarına düzenli olarak devam etmesi önemlidir.

HPV Aşısı Olmadan Önce HPV Testi Yapılmalı Mıdır?

Hayır. HPV aşısı öncesinde HPV DNA testi yapılması rutin olarak gerekli değildir. Aşı, kişinin HPV testi sonucuna göre değil, gelecekte karşılaşabileceği HPV enfeksiyonlarına karşı koruma sağlamak amacıyla uygulanır. Daha önce HPV ile karşılaşmış veya HPV testi pozitif olan kişiler de aşıdan fayda görebilir. Bu nedenle aşı kararı için HPV testi şart değildir.

HPV aşısı ve rahim ağzı kanseri taramaları birbirinin alternatifi değil, birbirini tamamlayan koruyucu yaklaşımlardır. Aşı yaptırılmış olsa da yaşa ve kılavuzlara uygun smear testi ve/veya HPV DNA testi taramalarına düzenli olarak devam edilmelidir.

HPV (genital siğiller) tekrarlar mı?

Evet, tekrarlayabilir. Tedavi görünür siğilleri ortadan kaldırır ancak virüs ciltte bir süre sessiz kalabilir. Nüks olması tedavinin tamamen başarısız olduğu veya mutlaka yeniden bulaş olduğu anlamına gelmez.

Genital siğil tedavisinde en iyi yöntem hangisidir?

Tek bir en iyi yöntem yoktur. Siğilin yeri, sayısı, büyüklüğü, gebelik durumu, hastanın tercihi ve hekimin deneyimine göre elektrokoter, kriyoterapi, lazer, cerrahi eksizyon, kimyasal tedaviler veya topikal ilaçlar seçilebilir.

Partnerim de tedavi olmalı mı?

Partnerde görünür siğil varsa değerlendirme ve tedavi kesin gerekir. Ancak görünür lezyon yoksa, erkeklerde rutin HPV taraması yoktur. Partnerin bilgilendirilmesi, korunma, aşı ve gerekirse muayene planı önemlidir.

HPV gebelikte bebeğe geçer mi?

HPV’nin bebeğe ciddi sorun oluşturması nadirdir. HPV pozitifliği tek başına sezaryen nedeni değildir. Çok büyük siğiller doğum kanalını kapatıyorsa veya ciddi kanama riski oluşturuyorsa doğum şekli ayrıca değerlendirilir.

HPV için bağışıklık güçlendirici kullanmak gerekir mi?

Genel sağlığı desteklemek, sigarayı bırakmak, uyku ve beslenmeye dikkat etmek önemlidir. Ancak hiçbir takviye HPV’yi kesin temizler şeklinde sunulmamalıdır. Takviyeler tarama, kolposkopi veya gerekli tıbbi tedavinin yerine geçmez.

Kaynaklar;

1. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, Johnston CM, Muzny CA, Park I, et al.; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recommendations and Reports. 2021;70(4):1–187. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1.
2. Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. Journal of Lower Genital Tract Disease. 2020;24(2):102–131. doi:10.1097/LGT.0000000000000525.
3. Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines: updates through 2023. Journal of Lower Genital Tract Disease. 2024;28(1):3–6. doi:10.1097/LGT.0000000000000770.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists. Human papillomavirus vaccination: ACOG Committee Opinion, Number 809. Obstetrics & Gynecology. 2020;136(2):e15–e21. doi:10.1097/AOG.0000000000004000.
5. World Health Organization. Global Strategy to Accelerate the Elimination of Cervical Cancer as a Public Health Problem. Geneva: World Health Organization; 2020.
6. World Health Organization. WHO Guideline for Screening and Treatment of Cervical Pre-Cancer Lesions for Cervical Cancer Prevention. 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 2021.
7. World Health Organization. Human papillomavirus vaccines: WHO position paper, December 2022. Weekly Epidemiological Record. 2022;97(50):645–672.
8. Arbyn M, Xu L, Simoens C, Martin-Hirsch PPL. Prophylactic vaccination against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018;5:CD009069. doi:10.1002/14651858.CD009069.pub3.
9. Giuliano AR, Palefsky JM, Goldstone S, Moreira ED Jr, Penny ME, Aranda C, et al. Efficacy of quadrivalent HPV vaccine against HPV infection and disease in males. New England Journal of Medicine. 2011;364(5):401–411. doi:10.1056/NEJMoa0909537.
10. American College of Obstetricians and Gynecologists. Adjuvant Human Papillomavirus Vaccination for Patients Undergoing Treatment for Cervical Intraepithelial Neoplasia 2+. ACOG Practice Advisory. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2023.